なぁ、自分はこの仕事をしていく上で何が一番大切やと思う？
うーん、なんでしょうかね？やっぱり知識やスキルですかね。これらが無いと仕事になりませんからね。
ワシな、愛嬌やと思うねん。対人のサービスは結局は愛嬌やと思うねん。
もくじ
脾損傷（splenic injury）と肝損傷（hepatic injury）
脾損傷
という訳で、ワシも愛嬌たっぷりに本日のレクチャーをしてくで。今日は脾損傷と肝損傷についてや。ニコッ！
まずは脾損傷からやな。
脾損傷とはその名の通り、脾臓が外傷などで損傷した状態や。落下や交通外傷なんかが多いな。
腹部臓器損傷の中では最も頻度が高くて、腹腔出血もしばしば見られるで。
これは脾臓は被膜が薄くて損傷しやすい事が関係してんねん。
臨床症状
臨床症状は左腹部痛、吐き気、出血性ショックなんかや。
脾臓内の出血が腹腔内に漏れ出ると出血性ショックになったりもするで。
治療法
治療法は軽症なら保存的治療、活動性の出血があった場合はカテーテルでの塞栓術、重症例は外科的治療になるで。
カテーテルでの塞栓術は治療後に腎梗塞を起こす事が多いのも注意点や。
脾損傷の分類
脾臓にも損傷の程度によって分類があんねん。Ⅰ型～Ⅲ型まであるで。
| 脾損傷分類 | 内容 | |
|---|---|---|
| Ⅰ型 被膜下損傷 subcapsular injury | a. 被膜下血腫 subcapsular hematoma b. 実質内血腫 intraparenchymal hematoma | 脾被膜の連続性が保たれている損傷をいう 被膜下血腫（Ⅰa）、実質内血腫（Ⅰb）が この型に含まれる 後者は術中、肉眼的に 観察することは困難であるが、脾損傷患者の経過中、画像診断で見られることがある |
| Ⅱ型 表在性損傷 superficial injury | 損傷が脾表面から実質の約1/2の深さ未満の実質損傷であるものをいう | |
| Ⅲ型 深在性損傷 deep injury | a. 単純深在性損傷 simplede deep injury b. 複雑深在性損傷 complex deep injury | 損傷が脾表面から実質の約1/2の深さ以上におよぶ実質損傷であるものをいう a は創縁，創の走行などが比較的単純で、損傷が脾門部領域にかからないものをいう b は創縁，創の走行などが、複雑もし くは損傷範囲が脾門部領域にかかるものをいう 脾片に分断されている粉砕型もこの分類に含む。 |
※日本外傷学会臓器損傷分類委員会：脾損傷分類 2008（日本外傷学会）．日外傷会誌 2008；22：263．
肝損傷
次に肝損傷についてや。
肝損傷は脾損傷の次に頻度が多くて、これも何らかの外傷により肝臓が損傷したパターンや。交通外傷が多いと思うで。
肝損傷も被膜が破れると腹腔内出血となって出血性ショックまでになったりするから注意が必要や。
臨床症状
臨床症状は腹痛や腹膜刺激症状や。出血がひどいと出血性ショックのような症状も出るのは上で話した通りや。
治療法
治療法は、保存的療法、塞栓術、外科的治療なんかで、脾損傷と同じような形や。
保存的治療は活動性出血や仮性瘤、動静脈瘻があらへん場合が対象やで。
カテーテル治療は動脈からの活動性出血の場合はTAEが選択されるで。
門脈損傷なんかが疑われて全身状態が悪い場合は外科的に開腹して止血優先で治療する事もあるらしいで。
肝損傷の分類
次に肝損傷の分類についても載せておくで。これも程度に応じてⅠ型からⅢ型まであるで。
| 肝損傷分類 | 内容 | |
|---|---|---|
| Ⅰ型 被膜下損傷 subcapsular injury | a. 被膜下血腫 subcapsular hematoma b. 実質内血腫 intraparenchymal hematoma | 肝被膜に損傷はなく連続性が保たれている損傷 被膜下血腫（Ia）と実質内血 腫（Ib）がある なお、Ⅰ型の血腫が時間の経過とともに増大、破裂する事もあり、その時の損傷形態はⅠ型からⅡ型、Ⅲa 型またはⅢb 型 に移行する Ⅰ型であっても厳重な経過観察を要することがあり、TAE か緊急手術が必要になることがある |
| Ⅱ型 表在性損傷 superficial injury | 創の深さが３cm未満の損傷である 一般的にはGlisson 脈管系を損傷しておらず、保存的に治療できるが、外側区域および 肝門周囲においては、ときに Glisson 脈管系を損傷している事がある CT検査等で事前に本損傷を描出できることもあるが、多くは他の腹腔内臓器損傷で開腹した際に発見されることが多い | |
| Ⅲ型 深在性損傷 deep injury | a. 単純深在性損傷 simplede deep injury b. 複雑深在性損傷 complex deep injury | 損傷の深さが３cm以上の損傷形態である a は創縁や破裂面が比較的単純で、創周囲の挫滅や壊死組織が少ない損傷 b は創縁や破裂面の損傷形態が複雑で、組織挫滅や壊死組織が広範におよぶものと規定する |
※日本外傷学会臓器損傷分類委員会：肝損傷分類 2008（日本外傷学会）．日外傷会誌 2008；22：262．
これらを含めた重症度判定でスピードを優先する読影方法もあんねん。
脾臓の場合はfocused assessment with sonography for trauma：FAST、肝臓の場合はfocused assessment with CT for trauma：FACTっちゅーのがあるで。
これは次の画像所見についてで話していくで。
画像所見
脾損傷と肝損傷の画像所見
次に画像所見についてや。
まず脾損傷、肝損傷両方ともに言えるのが、多相撮影が望ましいという事や。
脾臓は、正常例でも早期相でまだらに造影される事（モアレ像）があって、これが損傷との鑑別が難しい事があるんや。
でも後期相（平衡相）やと、正常であれば均一になんねん。つまり後期相でもまだら像やと損傷が疑われるって事になるな。
肝臓はそもそも支配血管が動脈と門脈の2つあるし、損傷血管を見つけるためにも多層撮影は必要や。
画像所見
次に読影のチェックポイントについてや。以下の通りやで。
- 被膜下血腫の有無
- 実質内の造影不良域
- 被膜断裂や損傷の深達度
- 血管外漏出（extravasation）
- 仮性動脈瘤の有無
このあたりを（可能なら）造影画像も含めてチェックしていくねん。
肝損傷では門脈周囲の低吸収域、これをperiportal trackingと呼ぶねんけど、これがあると肝3管（胆道、門脈、肝動脈）損傷のサインや。
また肝静脈や下大静脈周囲まで低吸収域が進展している場合は静脈損傷が疑われるで。
見逃さなんようにな。
FASTとFACT
最後にFASTとFACTについてや。FASTは簡単に言うと脾臓周囲の液体貯留の確認方法で、FACTは緊急性が高い順番に全身を効率的に読影する方法や。
具体的には下記の通りやで。解剖をちゃんと覚えておくようにな。
| 内容 | 方法 | |
|---|---|---|
| FAST (focused assessment with sonography for trauma) | 短時間で治療緊急性が高い病変のみを優先的に検出 | 臥位において、以下の3点に液体貯留があるかどうかを1分で確認する ①モリソン窩 ②脾周囲 ③膀胱直腸窩 また心嚢液、胸腔内の液体貯留の有無も合わせて1分で検出する |
| FACT (focused assessment with CT for trauma) | 外傷において全身CTを緊急性に応じて3段階で読影する方法 | 第1段階は、下記の6項目を数分で読影する。 ①緊急開頭を要する頭蓋内血腫 ②大動脈弓部から狭部にかけての損傷、縦隔血腫 ③広域な肺挫傷、大量血胸・気胸、心嚢血腫 ④腹腔内血腫 ⑤骨盤骨折と後腹膜出血 ⑥腹部臓器損傷、腸管膜内血腫 いずれかが該当すればFACT陽性になり、緊急処置へ移行する 第2段階はFACT以外の損傷、出血の確認、第3段階で細かい読影を実施する |
FASTでモリソン窩に液体貯留があった場合は肝損傷を疑うんやで。
実際の症例
実際の脾損傷の画像や。脾臓の造影不良域が平衡相まで残ってるやろ。他にextravasationも認めるな。
別症例や。分類で言うとⅢbになるな。
肝損傷（裂傷）の例や。Extravasationも認めるな。
鑑別診断のポイント
鑑別診断について
鑑別診断についてやけど、脾臓や肝臓自体の損傷の診断にはそれほど苦慮せーへんやろ。
むしろ、それらの周囲の損傷を見逃さへんように注意する事が大切やな。
まとめ
今回は脾損傷と肝損傷をレクチャーしたで。ポイントは2つや。
損傷の有無を確認するには多相撮影が望ましい
FASTやFACTの内容を理解しておく
こんな感じや。実質臓器損傷と血管損傷の有無の確認が必要や。
損傷分類やExtravasationやperiportal trackingなんかのサインがあったで。
早期像だけやと判断に苦慮する場合があるで。他には緊急性が高い順番に所見をピックアップしていくんやで。ニコッ！
世の中愛嬌やで！
ほな、精進しいやー！
