胃癌（gastric cancer）

胃癌（gastric cancer）とは

胃癌の概要

さて、今日のお題は胃癌や。胃癌は消化器癌の1つで胃に発生する癌や。

腺癌がほとんどで組織型では分化型と未分化型に分けられるで。分化型は乳頭型腺癌、高分化型管状腺癌、中分化型管状腺癌があって、未分化型には低分化腺癌、印環細胞癌があるで。

胃癌には肉眼的分類があって、これはBorrmann分類が使われてるな。

主な症状は初期やとほどんど無くて、進行して痛みや不快感、吐き気などが出てくんねん。

原因はピロリ菌感染が大きいで。ピロリ菌感染してると胃癌のリスクが未感染者と比較して5倍高いらしいからな。また、胃癌患者の99％はピロリ菌感染者というデータも出てるんや。せやからピロリ菌感染の有無は重要やで。

他には喫煙や塩分過多、野菜不足、ストレスなどがあると言われてるな。主な概要を以下に記載していくで。

• 概要
  • 腺癌で組織型分類では分化型（乳頭型腺癌、高分化型管状腺癌、中分化型管状腺癌）と未分化型（低分化腺癌、印環細胞癌）に分けられる
  • 肉眼的分類はBorrmann分類が使用され、4型の中にスキルス胃癌が含まれる
  • スキルス胃癌は進行が早く早期に転移をする
  • 検診制度の普及で早期に発見される事が増えてきたため、死亡率は低下傾向にある
  • 初期症状は無い事が多く、進行すると胃部不快感や食欲不振などが出てくる
  • 原因はピロリ菌感染や塩分過多、ストレス、喫煙など
  • 幽門部に発生する頻度が高い

ピロリ菌

胃癌と切っても切り離せないのがピロリ菌やな。

ピロリ菌もオーストラリアのウォーレン教授とマーシャル教授が発見してんねんけど、その効果検証のためにマーシャル自身がピロリ菌に感染するっていうぶっ飛んだ事やってんねん。いくら効果検証の為って言っても自分を実験台にするってのがハンパないで。

ピロリ菌（正式名称：ヘリコバクター・ピロリ）は、胃の中に生息する細菌で、胃の壁にくっついて増殖するんや。この菌は、胃の中の酸性環境でも生きられる特殊な能力を持ってて、人間の胃に長期間住みつくことができるんやで。

ピロリ菌の概要

1. らせん状の形
   ピロリ菌はらせん状をしており、この形のおかげで胃の粘膜に潜り込むことができる
2. ウレアーゼという酵素を分泌
   この酵素が胃酸を中和し、菌が生きやすい環境を作る
3. 感染経路
   主に家族間の接触や飲食物を通じて、特に幼少期に感染する事が多い

ピロリ菌が引き起こす病気

1. 胃炎
   ピロリ菌が胃の粘膜を刺激して炎症を起こす
2. 胃潰瘍・十二指腸潰瘍
   胃や腸の壁が傷つき、潰瘍を引き起こす
3. 胃がん
   ピロリ菌に長期間感染していると、胃がんのリスクが高まることが知られている
4. 胃MALTリンパ腫
   胃のリンパ組織に関わるまれなタイプのがんの一因となることがある

ピロリ菌感染の診断と治療方法

1. 診断方法
   • 尿素呼気試験: 専用の検査薬を飲み、呼気から菌の存在を確認する方法
   • 血液検査: 抗体の有無を調べる方法
   • 内視鏡検査: 胃の中を直接確認し、組織を採取して検査する方法
2. 治療方法
   ピロリ菌を除菌するためには、抗生物質と胃酸を抑える薬を組み合わせた「除菌療法」を行う事で、通常、1～2週間で治療が完了する

胃の解剖と役割

胃の解剖

次に胃の解剖と役割や。解剖については基本やな。

胃は、噴門、胃底、胃体、幽門部、幽門の5つに分けられるで。彎曲している部分の内側を小弯、外側を大弯と言うのも忘れずにな。

胃は腹腔内臓器で腹膜で覆われてて、栄養血管は左右胃動脈、左右胃大網動脈、短胃動脈などや。これらは腹腔動脈から派生していくで。

胃壁は粘膜層、粘膜下層、筋層、漿膜から出来てるで。

この辺りは学生でも習うところやな。忘れとったら今一度復習しておいてな。

胃の役割

胃の役割は、蠕動運動による消化活動や。食道から入ってきた食物を、胃酸や消化酵素で消化して蠕動運動で小腸へ送ってんねん。

加えて食事と一緒に入ってきた細菌を胃酸で殺菌したりしてんねんで。

ちなみに胃酸は常に出ている訳やなくて、食べ物が入って来た時や匂いをかいだ時に分泌されんねん。

バリウム検査をしててお昼近くになるとバリウムの乗りが悪くなってくるのは、昼近くになって胃酸が分泌されるからや。

胃癌の原因と治癒率

胃癌の原因

胃癌の主なリスク要因は、塩分過多、喫煙、多量の飲酒、ヘリコバクター・ピロリ菌などや。

これらはかなり関係性が高いとされてる項目で、特にピロリ菌は胃に感染して炎症を起こす細菌で、胃癌だけやなくて胃潰瘍の原因にもなってたりするんや。

胃酸の中でも生きていける細菌かどうかの検証も兼ねてマーシャル教授が自ら感染したのは上で話した通りや。

胃癌の治癒率

5年生存率は国立がんセンター中央病院のデータを参考にするで。見れもらうと分かる通り、早期で発見すればかなりの確率で治癒する癌やねん。

胃癌が減少傾向にあるとは言っても2019年の国立がん研究センターのデータによると、年間の罹患者数は12万人程度、死亡者数は2021年で4万人程度や。がん死亡数の順位やと肺癌、大腸癌に次いで3位やねん。まだまだ多いんやで。

• 胃癌の5年生存率　⇒　Ⅰ期：91.2％　Ⅱ期：80.9％　Ⅲ期：54.7％　Ⅳ期：9.4％　全体：71.4％

※国立がん研究センター 院内がん登録生存率集計結果閲覧システムより

胃癌のTNM分類

胃癌の肉眼的分類

まずは肉眼的分類から見ていこか。

胃癌の肉眼的分類は、0型から4型にまでがあんねん。0型が粘膜層までの早期癌で、1型～4型が進行癌になるで。4型進行胃癌をスキルス胃癌と言ったりもするな。

スキルス胃癌は無症状の時から腹膜播種を伴ってる事も多いねん。かなり予後が悪い癌や。概要を載せておくわ。

• スキルス胃癌
  • 若い女性に多く30代で発症する事もある
  • 隆起型のような表面に出ずに胃壁内を進展していくため発見時には進行癌の状態の事が多い
  • 増殖スピードが速く無症状時でも腹膜播種を来している事もしばしばで再発率も高い
  • 胃癌の中で予後が最も悪い
  • 頻度としては胃癌の中で～5％程度の割合
  • ピロリ菌との関連は少ないと考えられてる

肉眼的分類での0型は、更に5種類の亜型に分類されんねん。分類については言葉よりも図の方が分かりやすいから、下の図で確認しておいてくれや。

ポリープ分類（山田分類）

ちなみにポリープ（隆起性病変）の肉眼的分類には山田分類ってのがあるんや。これも隆起している形状や形態で、4つに分類してるで。

古くから使われてて、下にイメージ図を作成しておいたから一度、確認しておいてくれや。

TNM分類とステージ診断

次に胃癌のTNM分類とステージ診断について載せておくで。UICC-8版を参考に作成してあるわ。

T分類	T1	T2	T3	T4
	T1a：癌が粘膜内（M）にとどまっている T1b：癌が粘膜下層（SM）にとどまっている	癌が固有筋層（MP）にとどまっている	癌が固有筋層を超えているが、漿膜下組織（SS）まででとどまっている	T4a：癌が漿膜表面にまで達している、もしくは遊離腹腔に露出している（SE） T4b：癌が多臓器に浸潤している（SI）
N分類	N0	N1	N2	N3
	リンパ節転移なし	領域リンパ節内にリンパ節転移が1～2個	領域リンパ節内にリンパ節転移が3～6個	領域リンパ節内にリンパ節転移が7個以上
M分類	M0	M1
	遠隔転移なし	遠隔転移がある

画像所見

胃癌の画像所見

早期胃癌に対してはCTやMRIの有用性は低いで。メインは内視鏡や。

ちなみにバリウム検査もまだまだ実施されてる施設は多いやろから、画像所見について記載しておくで。

胃癌取り扱い規約やとT2以上が進行癌に該当する事になってて、このへんになるとCTでも所見が出てくる事があるんや。

胃壁の肥厚像が主な画像所見やで。リンパ節転移の診断も、短経が8mm以上、造影効果あり、内部脂肪消失があると転移の疑いが強くなるで。

進行度	画像所見
早期胃癌	・胃透視（バリウム）は充満像、二重造影像、圧迫像などを撮影する 　Type1（隆起型）：丈の高い隆起で2cm以上の隆起で癌を疑い、3cm以上だと進行癌の可能性が高い 　Type2a（表面隆起型）：辺縁不整で表面は顆粒状 　Type2c（表面陥凹型）：輪郭不整で引き連れ像（陰影斑）として描出される
進行胃癌	・T2以上になると胃壁肥厚を認めるようになり、脂肪織の消失など漿膜側の変化も確認できる ・リンパ節転移は短経8mm以上、造影効果有り、内部脂肪消失があると可能性が高くなる ・スキルス胃癌ではバリウム検査で胃壁の進展不良、硬化像があり、鉄管状胃、砂時計胃などと呼ばれる特徴的な所見を認める ・CTでは胃壁のびまん性肥厚を認める

実際の症例

この症例は70代男性でCA19-9が上昇して精査となった例や。

CT検査、MRI検査、内視鏡、FDG-PETの順に検査してんねん。

この人はMRI検査の時に胃壁の肥厚を指摘されて、内視鏡で3型の進行胃癌を認めたケースや。ちなみに腹水も伴っててFDG-PETでは腹膜播種疑いとなってるで。

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この症例は4型胃癌、スキルス胃癌の症例や。

胃部不快感の精査で精査となってんけど、胃体部の前壁にびまん性肥厚を認める事が出来ると思う。進行が早いスキルス胃癌やけど、この例やとCT上ではリンパ節転移や腹膜播種は認めてへん。

鑑別診断のポイント

鑑別疾患について

鑑別診断についてやけど、次のようなものが挙げられるで。

	鑑別疾患
隆起性病変	過形成性ポリープ、腺腫、悪性リンパ腫、GIST など
平坦病変	MALTリンパ腫、萎縮性胃炎、胃潰瘍瘢痕、Crohn病 など
陥凹病変	胃潰瘍、MALTリンパ腫、GIST など
スキルス胃癌	急性胃粘膜性病変、アニサキス、肥厚性胃炎、悪性リンパ腫、Zollinger-Ellison syndrome、Menetrier disease など

スキルス胃癌との鑑別は胃壁の肥厚、硬化を呈する疾患との鑑別が必要になるで。

ただ上で挙げた症例は、スキルス胃癌と比較して胃壁の伸展性は比較的保たれるという特徴があんねん。胃造影（バリウム検査）の時に頭の中に入れておくとええで。

他の消化器系の悪性腫瘍

まとめ