救急５４

• 右上葉に気管支拡張像を伴う浸潤影と空洞形成を認める
• また右中葉にも気管支拡張を認める
• 他に両肺に気腫性変化（ブラ多数）を認める
• アスペルギルスなどの真菌症を除外する必要があるが、まずは（2次性）肺結核を疑う

• また1年前の画像と比較すると、右上葉の病変が進行しているのが分かる
• その後、治療と診断確定のため他院紹介され、結核と診断、治療が開始された
• その他の所見としては、大動脈や冠動脈に石灰化多数、胃内に高吸収物体（服用薬剤）疑い

【肺結核】

・肺結核とは結核菌（Mycobacterium tuberculosis）による感染症のこと

・肺結核症は、感染、発病の間にリンパ行性、血行性、管内性といった様々な菌の転移様式をとる

・肺結核症の経過は、感染による滲出性反応、特異的免疫による増殖性反応、壊死細胞が排除されてる事による空洞形成、結核菌の封じ込めによる硬化性反応の順に経過する

・硬化性反応では、肉芽腫による結核菌の封じ込めが起こり、次第に硬い組織に変化していくが、内部には結核菌が存続しており、数年～数十年後の内因性再燃の原因となり得ると言われている

・また結核症は次のように分類される

<一次結核症>

• 結核菌に感染後、すぐに発症した状態
• 免疫が低下した高齢者に多い
• 結核菌が肺胞に達し感染が成立しても、免疫機能などにより被包化され通常は治癒に至る
• しかし一部で治癒が成立せずにリンパ行性、血行性の進展が続き、発症に至る事があり、これを一次性（初感染）結核と呼ぶ

<二次結核症>

• 初感染時に肺胞が被包化されると大部分はそのままだが、一定期間経過後に何らかの理由で病巣が破綻した結果、結核菌が活動し発症した状態
• 経気道的に散布され、上肺野に病変を作る

<気管支結核>

• 結核菌が気管や中枢気管支の粘膜を侵す病態
• 肺病変と比較して気管や気管支病変が著しい場合のことを指す
• 若年女性に多く、左主気管支が侵される事が多い

<粟粒結核>

• 結核菌が全身性に血行性に散布され、微小結核結節を形成する病態
• 宿主が何らかの免疫低下の状態である事が多い

・画像所見は、活動性病変の場合はS1、S2、S6中心に粒状影、結節影を認め、空洞を形成することもある

・またtree-in-bud appearanceも見られる事がある

※tree-in-bud appearance：小葉中心性の境界明瞭な粒状影と連続する樹枝状影

・免疫低下状態での結核では、空洞病変など典型的な画像所見を認めない事がある

参考書籍：困ったときの胸部の画像診断