急性腹症って知ってるか？
急に腹痛が起きるやつの総称ですよね？
せや。一応定義としては、「発症1週間以内の急性発症で、手術などの迅速な対応が必要な腹部疾患」となっとる。この中で頻度が高いのは公益財団法人日本医療機能評価機構、急性腹症の疫学によると1位が感染性腸炎、その次に多いのが男性が急性虫垂炎、女性が腸閉塞なんや。
検査する側としても、急性期疾患は知っておくべきものが沢山あるからな。これについてはまた別でやろうかとも思ってるわ。
なんでこんな話しをしたかって？ワシのじいさまが急性虫垂炎だと思って受診したら、実は虫垂癌やったって事が昔あってな。虫垂癌は頻度としては少ないんやけど、その可能性もあるって事を知っておくのも必要かと思ったんよ。
そんな訳で、今日は虫垂癌についてレクチャーしてくで。
もくじ
虫垂癌（appendix cancer）とは
虫垂癌の概要
虫垂癌の概要や。虫垂癌は稀な疾患で大腸癌の中で1％以下とも言われとる。中年の50～60代に多いとのデータもあるで。特異的な初期症状はほとんど無くて、虫垂炎だと思って切除してみたら実際は虫垂癌もあったという例もあるって話しや。ちなみに大腸内視鏡検査の発見率は30％程度らしくて、発見した時には腹膜播種の状態になっている事もあるらしいで。
Niteckiらは腺癌でも3つにサブタイプ分類してるで。
詳しくは概要を纏めたから下の表で確認してみてな。
| 概要 |
|---|
| ・大腸癌のうち占める割合は1％以下の稀な疾患で中年に比較的多い ・大腸癌とは病理学的にも異なっており独自の進行度評価が必要だと言われている ・Niteckiらは腺癌をmucinous type、colonic type、adenocarcinoid typeの3つにサブタイプ分類している ・初期の自覚症状は無く早期発見が困難で発見時には腹膜播種を来している場合も多い ・理由は組織学的に固有筋層が薄く漿膜に達しやすい事とリンパ流が豊富なため 術後病理で確定する事がほとんどで、虫垂切除の1％程度で癌が発見されているという報告もある ・症状がある場合は腹痛など虫垂炎と似ている事が多い |
虫垂の解剖と役割
虫垂は盲腸から下方に伸びている管や。教科書的な解剖は知らん人はおらんと思うけど、実は長さや伸びている方向は様々で色んなパターンがあるんやで。盲腸の後方に伸びているパターンも60％くらいの頻度であんねん。半分以上やな。虫垂が色んな方向に伸びているって事を知らんと、CTで虫垂を追う時に見失ったりするで。
役割としては、昔は無用の長物やと考えられてたんやけど、最近の研究で虫垂にあるリンパ組織が粘膜免疫で重要な役割を果たすIgAの産生の場で腸内細菌叢の制御に関与しているってのが分かったらしいで。ちなみに腸内細菌叢ってのは、腸内細菌の生態系の事を言うんや。
つまり、虫垂が腸内細菌のバランス維持に重要な役割を果たしているって事やな。これは大阪大学が2014年にNatureで発表してるわ。
Important role played by the 'useless' appendix clarified
虫垂癌の原因と治癒率
虫垂癌の原因やけど、これと言った原因は分かってへん。そもそも数が少ないのがあるな。
5年生存率は62～64％っていう報告もあって、これは結腸癌や直腸癌よりも低い数字なんや。理由としては、早期診断の難しさから発見時には進行癌になっていて、腹膜播種を来している例も少なくない事があげられるで。虫垂切除のみの5年生存率は20％程度、リンパ郭清も行うと47～63％との報告もあるで。
虫垂癌のTNM分類
次に虫垂癌のTNMとステージ分類や。大腸癌とちょっと違ってるところもあるで。
| T分類 | TX | T0 | Tis | T1 | T2 | T3 | T4 |
| 原発腫瘍の評価が不可能 | 原発腫瘍を認めない | 上皮内または粘膜固有層に浸潤 | 粘膜下層に浸潤 | 固有筋層に浸潤 | 漿膜下層または虫垂間膜に浸潤する腫瘍 | 臓側腹膜を貫通する腫瘍で、粘液性腹膜腫瘍または虫垂もしくは虫垂間膜の漿膜上の無細胞性粘液を含むもの、および/または他の臓器もしくは構造に直接浸潤する腫瘍 T4a：臓側腹膜を貫通する腫瘍で、粘液性腹膜腫瘍または虫垂もしくは虫垂間膜の漿膜上の無細胞性粘液を含むもの T4b：他の臓器または構造に直接浸潤する腫瘍 | |
| N分類 | NX | N0 | N1 | N２ | |||
| 領域リンパ節の評価不可能 | 領域リンパ節転移なし | 1〜3個の領域リンパ節転移 N1a：領域リンパ節の転移が1個 N1b：領域リンパ節の転移が2～3個 N1c：漿膜下層または腹膜被膜のない結腸もしくは直腸の周囲軟部組織内に腫瘍デポジットすなわち衛星結節があるが、領域リンパ節無し | 領域リンパ節の転移が4個以上 | ||||
| M分類 | M0 | M1 | |||||
| 遠隔転移なし | M1a：1腹腔内の腫瘍細胞を伴わない粘液のみ M1b：腹膜転移のみ（腫瘍細胞を伴う粘液を含む） M1c：腹膜転移以外の遠隔転移あり |
| N0 | N1 | N2 | M1a | M1b | M1c | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| T1 | Ⅰ | Ⅲa | Ⅲc | Ⅳa | Ⅳb | Ⅳc |
| T2 | Ⅰ | Ⅲa | Ⅲc | Ⅳa | Ⅳb | Ⅳc |
| T3 | Ⅱa | Ⅲb | Ⅲc | Ⅳa | Ⅳb | Ⅳc |
| T4a | Ⅱb | Ⅲb | Ⅲc | Ⅳa | Ⅳb | Ⅳc |
| T4b | Ⅱc | Ⅲb | Ⅲc | Ⅳa | Ⅳb | Ⅳc |
以上が虫垂癌の概要や。次に画像所見について話していくで。
画像所見
虫垂癌の画像所見
ここではCTなどの所見を話していくで。内視鏡の所見はワシは専門外やから各自で調べてみてくれ。
まず大きく2つのパターンに分かれるで。組織型でのcolonic typeとmucinous typeの2つや。まずcolonic typeについてやけど、これは粘液瘤は形成されへん。虫垂を置換する軟部腫瘤影として認められるで。周囲脂肪組織への濃度上昇も認める場合は急性虫垂炎との鑑別は難しいわ。
次にmucinous typeについてや。虫垂粘液瘤とも呼ぶんやけど、CTの典型例は虫垂領域に一致する円形、あるいは管状の嚢胞性腫瘤で壁に石灰化を認める場合もあるで。石灰化があれば悪性の可能性が高くなるんやけど、実際の悪性でも半数程度にしか石灰化を認めへんかったとのデータもあるで。画像所見からやと、良悪性の鑑別は難しい事がほとんどっちゅー話しや。
| タイプ別所見 | |
|---|---|
| 虫垂癌の画像所見 | 【colonic type】 虫垂の軟部腫瘤影 周囲の脂肪組織濃度上昇もあると急性虫垂炎との鑑別が難しい事が多い 【mucuinous type】 虫垂領域に一致する円形、管状の嚢胞性腫瘤 壁の石灰化があれば悪性の可能性があるが頻度は高くない |
実際の症例
70代女性で貧血精査で消化管出血のr/o目的に検査した例や。虫垂に造影される壁肥厚を認めると思う。内部に嚢胞成分は認めへん事から悪性が疑われ、精査で虫垂癌と診断されてるわ。
こっちは50代男性で虫垂癌疑いの症例や。腫大した虫垂に一致してFDGの集積も認めるで。その後の精査で虫垂癌と診断されてるで。
鑑別診断のポイント
急性虫垂炎
Colonic typeについては、多くの症例で急性虫垂炎との鑑別が必要なんやけど、画像上からは難しい事が多いのは上で話した通りや。実際、急性虫垂炎の病理で癌腫が判明する事も少なくないで。虫垂の大きさが15mm以上や軟部腫瘤影を認めた時は悪性の可能性ありや。
Mucinous typeは周辺臓器の嚢胞性腫瘤との鑑別が必要になるで。具体的には卵巣嚢腫や膿瘍なんかや。嚢胞性病変がどこから由来しているかを確認する事が重要や。
他には虫垂憩室炎なんかもあるで。
まとめ
今日は虫垂癌についてレクチャーしたで。ポイントは3つや。
稀な癌だが早期発見は難しく、漿膜まで容易に達する事、近くて豊富なリンパ流がある事から発見時には進行している事が多い
画像所見は急性虫垂炎と鑑別が難しい場合が多い（少なくとも急性虫垂炎の所見を見逃さない）
虫垂の15mm以上の腫大（軟部腫瘤影）を見たら悪性を疑う
こんな感じやな。まぁ実際検査しててもあまり虫垂癌の症例を担当した記憶があらへんやろ。それほど数は少ないって事も言えるな。
ちなみに実際に読影した記憶はそんなにあらへん。でもこういう事も知っておかんと正確な読影は出来ひんねん。頻度はゼロやないからな、確定までは難しくても鑑別疾患に上げられるようになっておかんとな。
技師も当直の時とか急性虫垂炎の画像で意見を聞かれる事がありますからね。最低限、急性虫垂炎は見れるようにしておかないと。
虫垂癌は所見的には虫垂炎と似てるからな。合わせて覚えておくとええで。
さて、今日はこんな感じにしよかな。
ほな、精進しいやー！