急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫（acute subdural hematoma、acute epidural hematoma）

すごいやん！県選抜いうたら中々のもんやで！大したモンや！！

でもそんな強いとこでもあまり上下関係ってあらへんかったんやな。時代は変わるもんや。ワシらの時とは全然違うわー。

・・・今思うとあの時は理不尽の塊やったで。意味が分からん事でシバかれるのは当たり前やし、世間的には黒でも先輩が白言うたら白になる世界やってん。

ありえへんやろ？思い出したら段々ムカついてきたわ。

ワシらはそん時に理不尽っちゅーもんを実体験で勉強したもんやけど、今の子らってそういう体験ってしてるのかなってふと思った訳よ。

ホンマはなそんな経験が必要無い社会があればええねんけど、現状そうもいかんからな。理不尽耐性が無いとこの業界はキツイねん。

ってか思い出してたら、段々ムカついてきたわ。あのクソボケ先輩、シバイたろかな！ってかシバくわ！！

急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫（acute subdural hematoma、acute epidural hematoma）とは

急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫の概要

早速今日のレクチャーに移るで。今日は硬膜下、硬膜外血腫や。これも外傷シリーズの1つやで。

これらはどちらも外傷が主な原因というのは一緒やねんけど、出血が硬膜の中か外かの違いや。それぞれに特徴的な所見もあるから順に説明していくで。

まずは概要からや。急性硬膜下血腫は硬膜とくも膜の間に血腫が出来る病態や。一方の急性硬膜外血腫は頭蓋骨内板と硬膜の間に血腫が出来る病態や。

簡単に言うと、硬膜を基準にして骨側に血腫が出来れば硬膜外血腫、脳側に血腫が出来れば硬膜下血腫という事やな。

頭蓋骨の縫合線を越えて広がってるかも鑑別の参考になるで。

急性硬膜下血腫

急性硬膜下血腫について話していくで。

急性硬膜下血腫の特徴として、基本的に外傷が原因の事が多いわ。外傷による脳挫傷が起きて、そこからの出血やねん。

血腫が出来る場所は前頭葉付近に多いんやけど、中頭蓋窩、大脳半球縦裂、小脳テントにも出来るで。ちなみに血腫は受傷側だけやなく反対側にも所見があったりするで。

これは衝撃によって脳が揺れたりしてその反動で逆側もダメージを受ける事が原因やねん。そやな、車で急ブレーキかけて止まった時に反動で体が元に戻るやん。それと同じような事が起きてるんや。それが頭蓋骨内で起きてる為に力の逃げ場が無くダメージとなる訳やな。

受傷側をcoup injury、反対側をcontrecoup injuryと呼んだりするで。これは別の機会に脳挫傷の回に詳しく取り扱おうと思うてる。

急性硬膜下血腫の臨床症状

受傷直後の意識清明期は認めない事が多くて、受傷直後から意識障害がある場合が多いとの事や。他に脳挫傷や脳浮腫を合併してると予後が悪くなるで。

ちなみに意識清明期ってのは、受傷直後に一見元気に見える期間の事や。元気な期間はおおよそ数時間の事が多いんやけど、この間も出血は続いているから次第に状態が悪くなっていくねん。

治療法

治療法は開頭しての血腫除去と止血や。急性硬膜下血腫の予後は意識障害の有無と相関があると言われとる。もちろん意識障害がある方が予後が悪いで。

急性硬膜外血腫

次は硬膜外血腫や。

これも高エネルギー外傷によるものが多いで。硬膜外血腫は中硬膜動脈の破綻が原因になる事がほどんどや。その割合は80％程度とも言われとる。ほとんどが中硬膜動脈の破綻やな。

ちなみに中硬膜動脈は外頚動脈の枝の1つで、中硬膜動脈は硬膜と頭蓋骨の間を走ってるで。約90％で頭蓋骨骨折も伴うねん。

他に乳幼児は頭蓋骨が柔らかくて、血管溝が浅いために硬膜動脈の損傷が少ないのと、高齢者は頭蓋骨と硬膜が密に接してる事が多くて、硬膜外血腫を生じにくいというデータもあんねんで。

急性硬膜外血腫の臨床症状

受傷直後の意識清明期は半数に認められるで。

この意識清明期を認めるのが硬膜外血腫の特徴や。

中には24時間経過後に症状が出始めるケースもあるらしいな。出血の量や程度によるで。もちろん重症例やと、意識清明期が無くて意識障害になるパターンもあんねんで。

治療法

治療については、出血量が少なくて特に自覚症状を認めへん場合は保存的療法になる事が多いらしいな。重症例やと血腫の除去と止血目的に開頭手術をするで。

画像所見

急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫の画像所見

次にそれぞれの画像所見についてや。

硬膜下血腫の場合は、三日月型の高吸収域を認める事が多いんやけど、凸レンズ型を認める事もある。

一方の硬膜外血腫は凸レンズ型の高吸収域や。

これは血腫の広がり方に関係しているんやけど、凸レンズ型は両方に認められるから高吸収域の形だけで判断するのはアカンで。

形に加えて、骨折線があるかどうかや縫合線を参考にしてみるとええで。急性硬膜外血腫は縫合線を超えへんねん。

	画像所見	骨折の有無	損傷血管	意識清明期	縫合線
急性硬膜下血腫	三日月状の高吸収域 凸レンズ状の高吸収域	低頻度	架橋静脈	なし	超える
急性硬膜外血腫	凸レンズ状の高吸収域	高頻度	中硬膜動脈など	あり	超えない

後はCTやと中々判断が難しい症例でもMRIで撮影すると明瞭に分かる事が多いな。ただ時間的制約の問題からCTが第1選択になるのは間違いないで。やからCTで読めるようにしとく必要があんねん。

ちなみに縫合線には次のようなものがあるで。

実際の症例

実際の画像や。

急性硬膜下血腫の症例や。両側に高吸収域を伴う三日月状の所見を認めるで。

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急性硬膜外血腫の例や。凸レンズ状の高吸収域と該当部位に骨折線も認めるで。

鑑別診断のポイント

各種鑑別診断

鑑別診断やけど、そもそも硬膜外血腫なのか硬膜外血腫なのかがメインで、その見分け方法は述べてきた通りや。他の特徴を簡単に話しておくと、硬膜下血腫は血腫の広がりスピードは速いで。一方の硬膜外血腫はゆっくりや。

あとは肥厚性硬膜炎や髄膜炎との科別を要する事があるんやけど、上の内容をよく確認しながら見れば、それほど迷う事も無いやろ。

髄膜炎（meningitis）

頭蓋内に細菌やウィルスが感染する事で髄膜に炎症が起きてる状態を髄膜炎と言うねん。 これは早めに治療を開始せんと、脳膿瘍にも移行したりする可能性もあんねん。 つまりは早期に発見する事が重油追うなんややけど、MRI画像上やと良く確認せんと見逃してしまう可能性があるから、見るべきポイントについて話していこうと思う。 今日はそんな髄膜炎についてレクチャーしてくで！

delayed traumatic intracranial hematoma：DTICH

ちなみに、ゆっくり繋がりで遅発性外傷性脳内血腫（delayed traumatic intracranial hematoma：DTICH）というのがあるで。これは、受傷後の数時間から数日後に血腫が出現する事や。受傷直後から48時間後に最も発生頻度が高いと言われているで。早めに見つかれば予後の改善に繋がるから、DTICHを疑う場合は6～24時間後にフォローのCTを撮影する事が望ましいとされとる。

せや。やから交通外傷なんかやと落ち着くまで定期的にフォローする必要があんねん。

まとめ

今日は急性硬膜下血腫と急性硬膜外血腫についてレクチャーしたで。ポイントは以下や。表にしといたで。

	病態	特徴	画像所見
硬膜下血腫	硬膜からみて脳側に血腫が出来る事	脳挫傷を伴う事が多い 頭蓋骨の縫合線を越える 意識清明期は半数で認める coupとcontrecoup	三日月型の高吸収域 凸レンズ型もあり
硬膜外血腫	硬膜からみて頭蓋骨側に血腫が出来る事	骨折を伴う事が多い 頭蓋骨の縫合線を越えない 意識清明期は無い事が多い	凸レンズ型の高吸収域

上の表をあと1時間で1字1句まで完璧に暗記せぇ。ええか、これは先輩命令や。1文字も間違えたらアカンで。合格するまでは飲食禁止や！

1回間違えると足つぼマッサージ10分間のペナルティが入るで。3回間違えたら膀胱内に尿をMAXまで溜めて膀胱ツンツン50回の刑や。

ええか、いますぐやれ。Noという回答はあらへんで。