急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫（acute subdural hematoma、acute epidural hematoma）

急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫（acute subdural hematoma、acute epidural hematoma）とは

急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫の概要

アカン、少しノスタルジックになってもうたわ。

早速今日のレクチャーにいこか。

今日は硬膜下/硬膜外血腫や。これも外傷シリーズの1つやで。

これらはどちらも外傷が主な原因というのは一緒やねんけど、出血が硬膜の中か外かの違いや。

簡単に解剖をおさらいしておくと、内側から以下の順で構成されてるで。

• 大脳
• 軟膜
• くも膜（くも膜下腔）
• 硬膜（内層、外層）
• 頭蓋骨

軟膜と、くも膜、硬膜を合わせて髄膜と言ったりもするで。

さて、それぞれに特徴的な所見もあるから順に説明していくわ。

急性硬膜下血腫

急性硬膜下血腫の概要

まずは急性硬膜下血種の概要からや。

急性硬膜下血腫は、硬膜とくも膜の間に血腫が出来る病態や。

急性硬膜下血腫の特徴として、外傷性である事が多いな。

血腫が出来る場所は前頭葉付近に多いんやけど、中頭蓋窩、大脳半球縦裂、小脳テントにも出来るで。

ちなみに血腫は受傷側だけやなく反対側にも所見があったりするんや。

これは衝撃によって脳が揺れたりしてその反動で逆側もダメージを受ける事が原因やねん。車で急ブレーキかけて止まった時に反動で体が元に戻るやん。それと同じような事が頭蓋内で起きてるんや。

受傷側をcoup injury、反対側をcontrecoup injuryと呼んだりするで。

これは別の機会に脳挫傷の回に詳しく取り扱おうと思うてる。

急性硬膜下血腫の臨床症状

受傷直後の意識清明期は認めない事が多くて、受傷直後から意識障害がある場合が多いらしいで。

ちなみに意識清明期ってのは、受傷直後に一見元気に見える期間の事や。受賞直後の数時間は元気なんやけど、この間も出血は続いているから次第に状態が悪くなっていくねん。

他に脳挫傷や脳浮腫を合併してると予後が悪くなるで。

治療法

治療法は開頭しての血腫除去と止血や。急性硬膜下血腫の予後は意識障害の有無と相関があると言われとる。

もちろん意識障害がある方が予後が悪いで。

• 急性硬膜下血種の概要まとめ
  • 原因は外傷性が多い
  • エネルギー外傷による、架橋静脈や小皮質動脈の破綻、脳挫傷からの出血が原因
  • 矢状鎌があるため正中を越えて広がる事はない
  • 受傷部位だけでなく、反対側にも所見を認める事がある（contrecoup injury）
  • 脳挫傷を伴う事が多く、意識障害を認める事もある
  • 意識障害を認める場合は予後が悪い
  • 教科書的には血種の形は三日月状
  • 硬膜下血腫は血腫の広がりスピードは速く、硬膜外血腫は比較的ゆっくり

急性硬膜外血腫

急性硬膜外血種の概要

次は硬膜外血腫や。

急性硬膜外血腫は、頭蓋骨（内板）と硬膜の間に血腫が出来る病態や。

簡単に言うと、硬膜を基準にして骨側に血腫が出来れば硬膜外血腫、脳側に血腫が出来れば硬膜下血腫という事やな。

硬膜外血種は縫合線を越えへんから、頭蓋骨の縫合線を越えて広がってるかも鑑別の参考になるで。

原因は、これも高エネルギー外傷によるものが多いで。硬膜外血腫は中硬膜動脈の破綻が原因になる事がほどんど（80％以上）や。

ちなみに中硬膜動脈は外頚動脈の枝の1つで、中硬膜動脈は硬膜と頭蓋骨の間を走ってるんやで。

硬膜外血種は約90％で頭蓋骨骨折も伴うねん。これも特徴やから覚えてとき。

他に乳幼児は頭蓋骨が柔らかくて、血管溝が浅いために硬膜動脈の損傷が少ないのと、高齢者は頭蓋骨と硬膜が密に接してる事が多くて、硬膜外血腫を生じにくいというデータもあんねん。

急性硬膜外血腫の臨床症状

受傷直後の意識清明期は半数に認められるで。

この意識清明期を認めるのが硬膜外血腫の特徴や。中には24時間経過後に症状が出始めるケースもあるらしいな。

これらは出血の量や程度に関係してて、もちろん重症例やと意識清明期が無くて意識障害になるパターンもあるで。

治療法

治療については、出血量が少なくて特に自覚症状を認めへん場合は保存的療法になる事が多いらしいな。

重症例やと血腫の除去と止血目的に開頭手術をするで。

• 急性硬膜外血種のまとめ
  • 外傷性が多く、外傷により中硬膜動脈の破綻によるものがほとんど
  • 高確率で頭蓋骨の骨折も伴う
  • 約半数の症例で、受傷直後の意識清明期を認める
  • 90％以上はテント上に発生し、側頭から頭頂部にかけて好発する
  • 20％程度で硬膜下血腫も合併する
  • 教科書的には凸レンズ状の画像所見になる
  • 硬膜下血腫は血腫の広がりスピードは速く、硬膜外血腫は比較的ゆっくり

画像所見

急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫の画像所見

次にそれぞれの画像所見についてや。

硬膜下血腫の場合は、三日月型の高吸収域を認める事が多いんやけど、凸レンズ型を認める事もある。一方の硬膜外血腫は凸レンズ型の高吸収域や。

これは血腫の広がり方に関係しているんやけど、凸レンズ型は両方に認められるから高吸収域の形だけで判断するのはアカンで。

ちなみに縫合線には次のようなものがあるで。頭の片隅に入れときや。

	画像所見	骨折の有無	損傷血管	意識清明期	縫合線
急性硬膜下血腫	三日月状の高吸収域 凸レンズ状の高吸収域	低頻度	架橋静脈	なし	超える
急性硬膜外血腫	凸レンズ状の高吸収域	高頻度	中硬膜動脈など	あり	超えない

実際の症例

実際の画像や。

急性硬膜下血腫の症例や。両側に高吸収域を伴う三日月状の所見を認めるで。

---

急性硬膜外血腫の例や。凸レンズ状の高吸収域と該当部位に骨折線も認めるで。

鑑別診断のポイント

各種鑑別診断

鑑別診断は硬膜下水腫や慢性硬膜下血種あたりになるかな。水腫との鑑別はMRIが有用やで。

他には脳出血関係になるかな。出血関係はこっちで確認しといてや。

脳出血（cerebral hemorrhage）

脳疾患で緊急性が高い疾患の1つ、脳出血。これは必ず気がつかなアカンヤツや。症状があればまだ疑う事が出来るんやけど、たまに偶発的に見つかる事もあんねん。最初に画像を見るのは技師はんや。技師はんがこの所見に気がついてくれるかどうかが重要でもあんねん。 今日はそんな脳出血についてレクチャーしてくで！

外傷性くも膜下出血（traumatic subarachnoid hemorrhage）

頭部をぶつけた時に注意せんとアカンのが脳内出血や。特に外傷性くも膜下出血は放っておくと脳を圧迫してくるで。基本的な画像所見は動脈瘤破裂の時と同じなんやけど、場合によっては架橋動脈のみの損傷で軽微な事もあんねん。 今日はそんな外傷性くも膜下出血についてレクチャーしてくで！

delayed traumatic intracranial hematoma：DTICH

ちなみに、遅発性外傷性脳内血腫（delayed traumatic intracranial hematoma：DTICH）というのがあるんや。

これは受傷後の数時間から数日後に血腫が出現する事や。受傷直後から48時間後に最も発生頻度が高いと言われてて、早めに見つかれば予後の改善に繋がるから、DTICHを疑う場合は6～24時間後にフォローCTを撮影する事が望ましいとされとるな。

せや。やから交通外傷なんかやと落ち着くまで定期的にフォローする必要があんねん。

まとめ

今日は急性硬膜下血腫と急性硬膜外血腫についてレクチャーしたで。ポイントは以下や。表にしといたで。

	病態	特徴	画像所見
硬膜下血腫	硬膜からみて「脳側」に血腫が出来る事	脳挫傷を伴う事が多い 頭蓋骨の縫合線を越える 意識清明期は半数で認める coupとcontrecoup	三日月型の高吸収域 凸レンズ型もあり
硬膜外血腫	硬膜からみて「頭蓋骨側」に血腫が出来る事	骨折を伴う事が多い 頭蓋骨の縫合線を越えない 意識清明期は無い事が多い	凸レンズ型の高吸収域

上の表をあと1時間で1字1句まで完璧に暗記せぇ。ええか、これは先輩命令や。1文字も間違えたらアカンで。合格するまでは飲食禁止や！

1回間違えると足つぼマッサージ10分間のペナルティが入るで。3回間違えたら膀胱内に尿をMAXまで溜めて膀胱ツンツン50回の刑や。

ええか、いますぐやれ。Noという回答はあらへんで。