乳癌（breast cancer）

理由はいくつかあって、食生活の変化や高齢化、検診受診率の向上とか言われてるな。今や女性の11人に1人が乳癌に罹患する時代らしいで。イメージしてみい。自分らの高校とかクラスに20人とか女子がおったやろ。その中で毎年1～2人が乳癌と診断されてるようなもんやで。

欧米やと罹患率は日本以上やねんけど、死亡率は年々減少してるらしいねん。ただ日本は上昇してるんや。これは厚労省から出てる「がん年齢調整死亡率の国際比較」っていう資料にも載ってるで。

厚生労働省　「がん年齢調整死亡率の国際比較」

欧米は日本と比較して検診受診率が高いのが要因とも言われてるな。OECDが出しているデータやとアメリカは75％が検診受診しているのに対して、日本は45％程度らしいで。

https://stats.oecd.org/index.aspx?queryid=30159

これにはアメリカは保険に入る時に検診を受けてへんと入られへんとか環境が違うのもあねん。一応オバマケアはあるけど、日本みたいな皆保険もあらへんしな。こういった状況があって、日本では進行乳癌で発見される割合が多くなってるって事やな。

せや、今日は乳癌についてレクチャーしていこか。

乳癌（breast cancer）とは

乳癌の概要

まずは乳癌とはどんな病気からや。

乳癌時は字の通り乳房に癌が出来る病気で、女性の癌の中では最も多い病気なんや。2018年の全国がん登録データやと、年間で9万人が乳癌に新規で診断されてるらしいで。

年齢別で見ると40代から急激に罹患率が上昇して60代をピークに段々と下がっていってるわ。ただ他の癌と違う事があって、早期に発見出来れば治癒率（5/10年生存率）が高いという特徴があんねん。

乳癌の概要
・近年増加傾向にある癌で40代から増加し60代でピークになる ・女性の癌で罹患率が最も多く、死亡率も徐々に上昇している ・原因となるものは今現在明らかではないが、リスク要因は過剰なエストロゲン、加齢、遺伝的（HBOC）、肥満、喫煙などがある ・HBOCは50％の確率で子供にも遺伝する事が分かっており家族歴もヒアリングする事で判明することもある ・主な症状はしこりの触知だが初期の段階では触診では分からない事が多い ・他に乳頭からの異常分泌や左右非対称のくぼみなど ・乳癌が出来る位置はA領域が19％、B領域が6％、C領域が53％、D領域が14％、乳頭が4％となっている ・病理組織やサブタイプによって治療法が変わる

乳癌は病理組織学的に大きく3つに分類されんねん。

非浸潤癌、浸潤癌、Paget病の3つや。

さらにその中でもいくつかに分類されてて、DCIS（非浸潤性乳管癌／Ductal carcinoma in situ）やIDC（浸潤性乳管癌／Invasive ductal carcinoma）、アポクリン癌なんかがあるで。詳細は下記を参考にしてくれや。

乳癌は次のような情報を元に治療方針を決定してんねん

腫瘍径、転移の有無、組織型、病理学的悪性度、エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PgR）、HER2タンパクなどや。

乳癌にはサブタイプというのもあって、これは乳癌の遺伝子発現プロファイリングなんや。簡単にいうと乳癌の性質ってとこになるかな。

「ホルモン受容体（ER/PgR）」、「HER2タンパク」、「Ki67」の3つの要素から5タイプに分類してて、サブタイプは乳癌治療において重要なんや。それは薬物療法の時にサブタイプ別で使用薬剤が違うからやねんで。

分類の詳細は以下の通りや。Luminalタイプが乳癌の8割程度を占めるんやで。

サブタイプ	内容
Luminal A	ホルモン受容体が関係しているタイプ HER2（human epidermal recepter 2）という増殖に関係するタンパク質が陰性なので、成長スピードが比較的遅いという特徴がある ホルモン療法が推奨される
Luminal B　HER2陰性	Luminal Aに加えKi67という増殖能が高いタイプが該当 ホルモン剤と抗がん剤を使用する Luminal Aと比較して再発リスクが高い
Luminal B HER2陽性	ホルモン受容体とHER2が陽性のため、ホルモン療法と抗がん剤、分子標的療法で治療する
HER2型	ホルモン受容体が無いためホルモン療法は使用しない 抗がん剤と分子標的薬で治療する
トリプルネガティブ	ホルモン受容体とHER2がが陰性のため、ホルモン療法、分子標的療法は効果が期待できないタイプ 抗がん剤を使用して治療する

サブタイプ	ホルモン受容体（ER)	ホルモン受容体（PgR）	HER２	Ki67（増殖能）
Luminal A	陽性	陽性	陰性	低
Luminal B　HER2陰性	陽性	陽性・陰性	陰性	高
Luminal B HER2陽性	陽性	陽性・陰性	陽性
HER2型	陰性	陰性	陽性
トリプルネガティブ	陰性	陰性	陰性

次に病理学的悪性度分類についてや。

これは癌細胞の悪性度の指標を反映する項目で、転移のしやすさの有無や再発に関係があんねん。内容としては組織学的グレード分類や核グレード分類なんかがあるで。

組織学的グレード分類はNottingham分類、核グレード分類は乳癌取扱規約が使われる事が多いな。

Nottingham組織学的グレード分類	GradeⅠ　腺管形成スコアと核異型スコア、核分裂像スコアの合計が3～5点
	GradeⅡ　腺管形成スコアと核異型スコア、核分裂像スコアの合計が6～7点
	GradeⅢ　腺管形成スコアと核異型スコア、核分裂像スコアの合計が8～9点
	【腺管形成スコア】 　明らかな腺管形成が腫瘍の75％超（1点） 　腺管形成が腫瘍の10～75％（2点） 　腺管形成が腫瘍の10％未満（3点） 【核異型スコア】 　癌細胞の大きさや形態が均一（1点） 　均一と不均一の中間（2点） 　大きさ、形態が不均一（3点） 【核分裂スコア】 　核分裂の大小により1～3点をつける
核グレード分類	Grade1　核異型スコアと核分裂像スコアの合計が2～3点
	Grade2　核異型スコアと核分裂像スコアの合計が4点
	Grade3　核異型スコアと核分裂像スコアの合計が5～6点
	【核異型スコア】 　癌細胞の大きさや形態が均一（1点） 　均一と不均一の中間（2点） 　大きさ、形態が不均一（3点） 【核分裂スコア】 　核分裂の大小により1～3点をつける

乳房の解剖と役割

乳房の解剖について話していくで。繰り返しにはなるんやけど、乳房は乳腺、脂肪、皮膚から構成されてるで。

乳腺はさらに実質と間質に分けられて、実質は乳管や小葉から構成さてて母乳の生成や乳頭まで運ぶ管（乳管）として存在してるで。間質は穿刺組織やリンパ管、血管から構成されてるわ。乳管は乳管上皮細胞と筋上皮細胞から出来てて、この乳管内に癌が留まっている場合はDCISとなる訳や。

クーパー靱帯は皮膚から乳腺組織に繋がる靱帯で、これがあるために乳房の形状を保つことが出来んねん。

役割としては母乳の生成と乳汁分泌がメインやな。つまり新生児や乳児への栄養や免疫機能を提供する事や。

乳汁分泌する事でプロラクチンが乳汁生成の指令を出して、小葉内で作られんねん。ほんでオキシトシンが乳汁を分泌するように指令を出して乳児に与えられるって訳や。乳汁は血液から作られてんねんで。

乳癌の原因と治癒率

乳癌の特定原因はまだ判明してへん。せやけど、危険因子はいくつかあるで。未産、肥満、喫煙、アルコール摂取、家族性（遺伝性）なんかや。

基本的にエストロゲン曝露の多さが関係していると考えられてるから、上記の因子はエストロゲンの増加を助長するものが多いで。例えば閉経後の肥満は組織内のエストロゲン濃度が上昇する事が分かってるし、妊娠期間は月経があらへん関係で出産の有無も関係してると言われてんねん。

乳癌の5年生存率やけど、国立がん研究センターの2014年のデータやと下記の通りになってるで。早期で発見すれば、ほとんど完治が見込める癌ってのが特徴やな。つまりは検診受診が重要って事や。

	5年生存率
乳癌	Ⅰ期：99.8％　Ⅱ期：95.7％　Ⅲ期：81.4％　Ⅳ期：39.8％

HBOCとは

他のリスク因子として大きいのがHBOCやな。

「遺伝性乳癌卵巣癌症候群、Hereditary Breast and Ovarian Cancer syndrome」。

これは、生まれつき特定の遺伝子（BRCA1、BRCA2）に変異がある事で、将来的に乳癌や卵巣癌に罹患する確率が高くなんねん。

乳癌を発症するリスクは、一般の人が約10％に対してBRCA1に変異がある場合は72％、BRCA2に変異がある場合は69％とも言われてるで。これは男性にも該当して、男性乳癌の場合はこの可能性を強く疑うべきとも言われてんねん。HBOCの特徴としては以下のようなものがあるで。

・乳癌と卵巣癌、両方発症しやすい

・両側乳癌も多い

・BRCA1が原因の場合はトリプルネガティブが多い

・BRCA2が原因の場合はLumnalタイプが多い

・男性乳癌

乳癌や卵巣癌の他には、膵癌や前立腺癌の発症率と関係があるとも言われてるで。

乳癌のTNM分類

次に乳癌のTNM分類や。分類方法にはUICC8版と乳癌取扱規約18版があんねんけど、今回はUICC8版の方を載せておくで。ある程度は同じなんやけど、若干違ってる箇所もあるから注意するんやで。

T分類	Tis	T1	T2	T3	T4
	上皮内癌 Tis（DCIS）非浸潤性乳癌癌 Tis（LCIS）非浸潤性小葉癌 Tis（パジェット）	腫瘍最大径が2cm以下 T1mi：最大径が0.1cm以下の微小浸潤 T1a：最大径が0.1cmを超えて0.5cm以下 T1b：最大径が0.5cmを超えて1cm以下 T1c：最大径が1cmを超えて2cm以下	最大径が2cmを超えて5cm以下	最大径が5cmを超える	腫瘍の大きさに関係なく胸壁かつ/または皮膚へ直接的な広がりを示す T4a：胸壁へと広がる腫瘍（胸壁浸潤のみは除く） T4b：潰瘍形成、同側乳房の衛星皮膚結節あるいは皮膚の浮腫（橙皮状皮膚を含む） T4c：T4aとT4bの両方 T4d：炎症性乳癌
N分類	pN0	pN1	pN2	pN3
	所属リンパ節への転移なし	微小転移､あるいは1～3個の同側腋窩リンパ節転移 かつ/あるいは臨床的に検出されないが センチネルリンパ節生検により検出された内胸リンパ節転移 pN1mi：微小転移（最大径が0.2cm未満かつ/あるいは細胞数が200個以上だが2mm以下 pN1a：1～3個の腋窩リンパ節転移で最大径が2mmを超えるものを少なくとも1個は含む pN1b：臨床的に検出されない内胸リンパ節 pN1c：1～3個の腋窩リンパ節転移かつ臨床的に検出されない内胸リンパ節転移	4～9個の同側腋窩リンパ節転移あるいは腋窩リンパ節転移を伴わず臨床的に検出された同側内胸リンパ節転移 pN2a：4～9個の腋窩リンパ節転移で2mmを超えるものを少なくとも1個含む pN2b：腋窩リンパ節転移を伴わずに臨床的に検出された内胸リンパ節転移	N3a：同側腋窩リンパ節転移が10以上、あるいは鎖骨下リンパ節転移がある N3b：転移陽性の腋窩リンパ節が存在し臨床的に検出された同側内胸リンパ節転移、あるいは臨床的に検出されないが、センチネルリンパ節生検により検出された顕微鏡的または肉眼的転移が見られる内胸リンパ節転移を伴う4個以上の腋窩リンパ節転移 N3c：同側鎖骨上リンパ節転移
M分類	M0	M1
	遠隔転移なし	遠隔転移がある

以上が乳癌の概要や。次から画像所見について見ていくで。

画像所見

BI-RADS MRI2013

次に画像所見についてや。その前にまず覚えておかなアカンのがBI-RADSやな。Breast imaging reporting and data systemの頭文字で、米国放射線専門医会（ACR）が中心となって作成された乳腺の読影用語の標準化やCategory分類、報告書の記載方法の標準化を目的としたガイドラインなんや。

BI-RADS MRI 2013
Category	Category 1：Negative（正常）	Essentially　0％ likehood of malignancy（異常なし）
	Category 2：Benign（良性）	Essentially　0％ likehood of malignancy（異常なし）
	Category 3：Probably Benign（おそらく良性）	≦ 2% lilehood of malignancy
	Category 4：Suspicious（悪性疑い）	2%～95％ likehood of malignancy
	Category 4A：Low suspiction for malignancy（低度悪性疑い）	0%～10％ likehood of malignancy
	Category 4B：Moderate suspiction for malignancy（中程度悪性疑い）	10%～50％ likehood of malignancy
	Category 4C：High suspiction for malignancy（高度悪性疑い）	50%～95％ likehood of malignancy
	Category 5：Highly Suggestive Tissue diagnosis of Malignancy（悪性を強く疑う）	95%≦ likehood of malignancy
	Category 6：Known Biospy Proven Malignancy（悪性と確定されている）
FGT(Amount of fibroglandular tissue）	マンモグラフィの乳腺濃度に相当　非造影時点で乳腺組織の量を評価する	a：Almost entirely fat（脂肪） b：Scattered fibroglandular tissue（散在性） c：Heterogeneous fibroglandular tissue（不均一） d：Extreme fibroglandular tissue（線維組織）
BPE（Background parenchymal enhancement）	月経周期などで造影域が描出される事　BPEがある事を記載したうえで区別されるものを異常所見として診断する　評価は造影後90秒の画像で行う	【level】 minimal、mild、moderate、marked 【Symmetric or asymmetric】 symmetric、asymmetric
Enhancemet lesion	Focus（結節影）	BPEと区別される5mm以下の造影効果病変　線維腺腫、乳房内リンパ節などが多いが小さな浸潤癌が存在する事もある
	Masses（腫瘤影）	【Shape（形状）】 Oval、Round、Irregular 【Margin（辺縁）】 Circumscribed、not Circumscribed（irregular、spiculated) 【Internal enhancement characteristics（内部形状）】 Homogeneous、Heterogeneous、Rim enhancement、Dark internal septations 【Kinetic Curve(造影効果)】 Initial phase：Fast、Medium、Slow Delayed phase：Persistent、Plateau、Wash out 赤文字は悪性の可能性が高い
	NME（non-mass enhancemet）（非腫瘤形成性病変）	【Distribution（分布）】 Focal、Linear、Segmental、Regional、Multiple regions、Diffuse 【Internal enhancement patterns】 Homogeneous、Heterogeneous、Clumped、Clustered ClusteredはMMGでの石灰化を反映している事が多々ある 赤文字は悪性の可能性が高い Non-massでのKineticパターンは多様で特異性が低いため有用性が低い
Others	skin lesion、Non-enhancing findings、Implants and・・・	他、インプラントの有無や上記に該当しない病変（嚢胞など）も記載する

簡単に言うと、腫瘤影や非腫瘤影での病変の位置や分布、形状、造影効果などでCategory分類を行うのと、BPEやFGT、Siliconなどの記載もするって事やな。

ほな、実際の症例を見ていくで。

実際の症例

50代女性で検診精査の症例や。検診MMGで右MOにC-5疑いでMRIとなった例や。

その後の生検でIDC、ER+、PgR+、HER2 1+と診断されてるで。

BPEはminimal、右D領域にIrregularなSpiculated massがあり、KineticパターンはWash out型でRim enhancementを認める。Category5で生検などの追加検査を要する。

レポートはこんな感じになるかな。実際は非呈示やけど、この他に複数のnon-mass enhancementがあって乳管内進展もあってあん。

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40代女性で左AにC-3となって精査でMRIを実施した例や。

これもBI-RADS形式で記載すると、BPEはmild、左乳房A領域に15mm低度のIrregularなSpiculated massあり。拡散強調で高信号を認めTime intensity curveではWash out型で周囲にnon-massあり。乳頭との距離は保たれている。対側乳房は異常なし。Category4bでIDC+DCIS疑いってな感じになるかな。

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50代女性でこっちも検診精査や。MMGで右MO石灰化認めC-5でMRIを実施してんねん。

BPEはmild、右乳房BD領域に区域性のnon-mass enhancemetがあり拡散強調でも高信号を認める。Branching ductal patternを認め内部で一部Clustered ring enhancementと思われる箇所がありDCISなどの悪性病変が疑われる。Category5（or 4c）。

ってな感じになるかな。後日生検を実施して、DCISの診断になってるで。

鑑別診断のポイント

線維腺腫、乳腺症、乳管内乳頭腫　その他

次に鑑別診断についてや。これには線維腺腫、乳腺症、乳管内乳頭腫、嚢胞なんかがあるで。年齢を考慮すると20代線維腺腫、30代は乳腺症が多い印象やな。線維腺腫については以下の通りや。

線維腺腫の概要	線維腺腫の画像所見
乳腺の良性腫瘍の中で最も多い 20～30代の若い年齢層に多く閉経後は縮小する事が多い 一部サイズが増大するケースもあり余りにも大きく症状も伴う場合切除する事もある 組織型は管内型、管周囲型、類臓器型、乳腺症型の4つがある	境界明瞭で扁平腫瘤 内部は間質の性状を反映して様々なパターンがある 浮腫状のものはT2強調で高信号で造影効果も認める事がある 陳旧性の線維腺腫の場合はT2強調で低信号、造影効果も見られない 両方が混在するパターンでは良悪性の鑑別が難しい場合がある 典型例ではKineticパターンはPersistentで拡散強調では高信号だがADCは高値になる（T2-Shine-througn効果）

あとは月経周期などを考慮して検査する事も重要や。月経開始から5～12日目間に撮影する事が強く推奨されてるで。

これは月経周期の後半（卵黄期、分泌期）は造影剤の取り込みが亢進されるのが分かってるからなんや。せやから、この時期に検査をするとBPEに病変が埋もれてしまう可能性があるで。

また乳癌は脳転移も認める事があるで。

転移性脳腫瘍（metastatic brain tumor）

癌診療をやっている急性期病院やと、必ずと言っていいほど目にする転移性脳腫瘍。 脳転移しやすい原発はある程度決まってて、肺癌や乳癌、腎癌なんかやねんけど、病変が小さい場合はよっぽど注意して読影せんと分からん事もあんねん。 転移性脳腫瘍もある程度の所見パターンはあるから知っておく必要があるで。 今日はそんな転移性脳腫瘍をレクチャーしてくで！

まとめ