なに小便チビっとんねん。ちっちゃいシミ出来てるで。
！？ 出てないじゃないですか！ ウソを言わないで下さいよ！
明日の技師内カンファの担当で緊張してて、ちょっとリアルなんですから・・・
Oh・・・嘘から出た真やな。
でも大丈夫や！他人の失敗なんて誰も覚えてへん。
何で失敗する前提なんですか・・・
もくじ
脳出血（cerebral hemorrhage）とは
脳出血の概要
HAHAHA！
さて、今日は脳出血についてレクチャーしてこうかと思う。カンファの題材にしてくれてもええで。
脳血種は脳梗塞と同様に、頭部救急でよく遭遇する＆見逃したらダメな疾患やな。
まず脳出血とはどういう状態の事かと言うと、何らかの原因で脳内に出血を起こした状態の事や。
出血の何がマズイかと言うと、出血する事でその部位の脳機能が障害されてしまったり、血種による圧迫で脳ヘルニアを合併したりすんねん。その結果、意識障害を起こしたり、最悪の場合は死亡する事もあんねんで。
特に脳ヘルニアについては、いくつか危険なパターンがあんねん。脳幹近くのヘルニアは、生命維持機能に直結する事も多いから要注意なんやで。
脳出血の原因としては、外傷だったり動脈瘤の破裂だったり高血圧だったりやな。
脳出血には、高血圧性と非高血圧性に分けられて、実は高血圧性が脳出血の80％を占めてるんやで。
脳出血は生活習慣病と関連が深いねん。動脈硬化や高血圧なんかの生活習慣病が背景にあって、これらが長年続いた結果、動脈瘤が出来て、それが破裂、出血して脳出血となんねん。
ちなみに、出血してる部位によって以下のように原因分類する事も出来るで。おおよその目安や。
| 部位 | 原因 |
|---|---|
| 脳実質 | 動脈瘤やもやもや病など |
| くも膜下出血 | 動脈瘤や脳動静脈奇形、外傷など |
| 硬膜外出血 | 外傷や腫瘍性など |
| 硬膜下出血 | 外傷など |
今日はその中でくも膜下出血と高血圧性脳出血について話していこうと思うわ。全部やってもええんやけど、それだと今日中に終わらへんし。
硬膜外、硬膜下血腫についてはこっちでレクチャーしてるから確認しておいてや。
くも膜下出血
さて、くも膜下出血についてや。
まずは下のイメージ図を見てくれや。脳出血や脳梗塞の概要が分かると思う。
脳は外側から硬膜、くも膜、軟膜を経て脳実質が保護されとるのは知っとるよな？くも膜下出血はくも膜と軟膜の間のくも膜下腔に出血が起きた状態の事を言うねん。
ちなみに、くも膜下出血は外傷性と非外傷性の2つがあるで。
非外傷性
非外傷性は動脈瘤の破裂が主な原因や。
動脈瘤が出来る原因は、高血圧などの生活習慣病が大きく関係してて、これらによって嚢状動脈瘤タイプが血管分岐部に多く発生するんや。
血管分岐部に発生する理由は、直線状の血管と血管分岐部では後者の方に流圧がかかるためや。血流がダイレクトに血管壁にぶつかるイメージやな。
ほんで高血圧なんかで流圧が高くなると、その圧に耐え切れずに瘤が出来る。そのまま高血圧が続くと瘤が大きくなる。そしてリミットが来た時に破裂して出血するという流れや。
この辺りは動脈瘤の回で説明してるから、合わせて確認しておいてくれや。
動脈瘤以外の非外傷性の原因としては、脳動静脈奇形（AVM）、もやもや病、動脈解離、アミロイドアンギオパチー（CAA）、血管炎、他の脳出血の穿破などがあるで。
これらは別で解説してるから、1度は見ておいてな。
その他の概要についてや。
- リスクファクターは加齢や喫煙、肥満、高血圧などで、生活習慣に密に関係している
- 好発年齢は、中年以降のやや女性に多いとされている
- 臨床症状は頭痛で、よく言われるのがバットで殴られたような痛み
- 意識障害や失禁、歩行障害などが程度に応じて出てくる
バットで頭殴られた事があらへんから、どんなもんか分からんけど、それくらい痛いっちゅー事やな。
一方で出血が軽微の時は痛みも少ない事があるらしくて、中には自分で鎮痛剤を飲んで対処してしまってる人もいるかもしれん。
後日、MRIを撮影して出血の跡がありましたってなパターンやな。これは警告頭痛の場合もあるから注意が必要やで。
ちなみに、警告頭痛とは、くも膜下出血の前兆で軽い（または一過性の）頭痛の事や。
吐き気を伴う事もあるで。
これは微小破裂による警告出血が起きてるのが原因で、放置すると数日から数週間後に動脈瘤が本格的に破裂すんねん。
動脈瘤がある人は要注意やで。
外傷性
外傷性に関しては、そのままやな。交通事故などの高エネルギー外傷でダメージを受けて出血してしまうというパターンや。
ちなみにダメージが直接加わった部分に脳損傷を生じる事をクーインジャリー（coup injury）、ぶつかった反動で反対側に脳損傷が発生することをコントラクーインジャリー（contrecoup injury）と呼んでるで。
脳血管の支配域に関係なく、受傷部位周囲に出血を認めるのが特徴的や。
外傷性くも膜下出血については、こっちで話してるから確認しておいてな。
高血圧性脳出血
次に高血圧性脳出血や。
概要で話した通り、脳実質内の出血原因として高血圧性と非高血圧性があって、高血圧性の方が高頻度で80％を占めるで。
高血圧性と名前がついているだけあって、生活習慣と関連が深くて、肥満や高血圧、喫煙、運動不足なんかが原因や。
ほんで高血圧性出血には好発部位ってのもあんねん。
頻度が高い順に、被殻（40％）、視床（30）、脳幹（～10％）、小脳（～10％）、皮質下出血（～10％）や。
この辺りに出血を認めたら高血圧性脳出血の可能性を考慮すんねん。
臨床症状は次の通りや。
- 被殻出血：頭痛や麻痺など
- 視床出血：頭痛や麻痺、意識障害
- 脳幹出血：頭痛や麻痺、意識障害
- 小脳出血：頭痛や嘔吐、運動障害
- 皮質下出血：部位に応じて
ワシが学生の頃は「出血は比較（被殻）しましょう（視床）」ってゴロ合わせで覚えたもんや。
非高血圧性の原因は、血管奇形、脳腫瘍からの出血などがあるで。これらは非外傷性のくも膜下出血と同じやな。出血が脳実質内かくも膜下腔かの違いやで。
くも膜下出血と高血圧性脳出血の特徴
簡単に2つをまとめるとこんな感じになるで。
- くも膜下出血：動脈瘤の破裂や外傷など
- 中年以降でやや女性に多い
- 加齢や喫煙などがリスクファクター
- バットで殴られたような激しい痛みが特徴
- 出血が軽微なら痛みが少ない事もある（警告頭痛に注意）
- 症状は意識障害や尿失禁、歩行障害など
- 高血圧性脳出血：高血圧による動脈瘤の破裂など
- 脳出血で高血圧性が80％を占める
- 好発部位は被殻（40％）、視床（30％）、脳幹、小脳、皮質下出血（～10％）
- 血種が出来た部位に応じた症状が出る
くも膜下出血にしても高血圧性出血にしても、生活習慣病が大きく関係してるんですね。
Exactlyや。
脳出血の治療法
治療に関してやけど、治療法は大きくわけて2つあんねん。内科的治療と外科的治療や。
内科的治療は出血量が少ない場合で、降圧剤や抗浮腫剤を使って出血が進行しないようにすんねん。
外科的治療は、開頭して血腫を取り除く方法やな。脳ヘルニアが確認できたり、意識障害が起きてたりすると外科的治療になるで。
他に脳出血は手術適応かどうかの条件があんねん。
それはサラッと紹介するだけにしとくわ。そこまで覚えきれへんやろしな。
- 手術適応
- 被殻出血で血腫量が31ml以上（直径4cm以上）、圧排が高度
- 皮質下出血は脳表からの深さが1cm以下
- 小脳出血は最大径が3cm以上で神経学的症候が憎悪している場合
- 手術適応なし
- 部位に関係無く血腫量が10ml未満（もしくは直径2.5cm以内）
画像所見
脳出血の画像所見
主なCT画像所見
次に画像所見やな。
くも膜下出血も高血圧性脳出血も基本は出血やからCTでは高吸収に写るで。これは急性期からよく見られる所見や。
一般的に発症6時間以内のCT検査の感度や特異度はほぼ100％に近いんやけど、時間が経つにつれて感度は下がっていくんや。
ちなみに、くも膜下出血を見る時のポイントは、
「本来黒く見えるくも膜下腔が、その通りに写っているかどうか」
これや。
正常所見が見えないって事は、何かしら原因があるという事や。これはホンマに微妙な所見の時があるから注意してーや。
脳出血における具体的な所見には下記のようなものがあるからチェックするんやで。
- CT上で脳実質やくも膜下腔における高吸収域の有無
- くも膜下出血の場合は脳溝の消失や高吸収域の有無
- くも膜下出血におけるペンタゴンサイン
ペンタゴンサイン
他にはくも膜下出血におけるCT画像で両側シルビウス谷や鞍上槽、脚間槽に高吸収を認めるものを、ペンタゴンサインとかヒトデサインとか呼ぶこともあるで。
これは、くも膜下出血の特徴的な所見や。ザ・くも膜下出血やな。
これは1回見ておけば記憶に残るやつやから是非見といてな。是非覚えとき。
出血箇所の特定
ちなみにくも膜下出血は破裂動脈瘤がどこかによって、出血量の左右差があったり、出血の濃度が違ったりするんや。
出血部位から動脈瘤を推定するときは下記を参照してな。
| 瘤の部位 | 出血箇所 |
|---|---|
| A-com | 前頭葉、透明中隔部 |
| ACA | 脳梁、帯状回 |
| IC-PC | 側頭葉 |
| MCA | 側頭葉 外包 |
| VA～BA | 第4脳室付近 |
主なMR画像所見
MRIでも画像の見え方としては出血と同じや。
T2強調は時間的経過によって様々、T1強調は亜急性期からは高信号として描出されるで。T1は急性期には低信号となる点に注意やで。
他にT2スターやSWIやと、出血箇所が低信号領域として描出されるで。
時間経過の所見の変化
上記に加えて時間的経過の表も作っておいたわ。これも脳出血の時の時間的経過を推察する時に参考にしてや。
CTやMRIに限らずやけど、時間的経過によって見え方が変わってくる点には注意が必要やな。
| 超急性期 | 急性期 | 亜急性期早期 | 亜急性期後期 | 慢性期 | |
|---|---|---|---|---|---|
| CT | 高信号 | 高信号 | 高信号 | 徐々に低信号 | 低信号 |
| T2WI | 軽度高信号 | 低信号 | 低信号 | 高信号 | 中心は高信号、辺縁は低信号 |
| T1WI | 軽度低信号 | 軽度低信号 | 中程度高信号＋周囲は高信号 | 高信号 | 低信号 |
脳出血と合わせて確認するポイント
ちなみに脳出血を見つけた時に、合わせて確認する所見があんねん。知ってるか？
脳出血を見つけたら次の5項目も確認すんねん。特に脳実質の圧排所見の有無は重要やで。脳幹とかやと生命維持に関わるからな。脳室穿破していれば、その部位からも出血源特定の参考になることもあるで。
| 確認項目 | 詳細 |
|---|---|
| 脳実質の圧排所見の有無 | mid line shiftの有無など |
| 脳ヘルニアの有無 | 鉤ヘルニア 大脳鎌下ヘルニア 下行性ヘルニア など |
| 脳室穿破の有無 | 被殻出血なら側脳室 視床出血なら側脳室と第3脳室 小脳や脳幹出血なら第4脳室 |
| 水頭症の有無 | 2次性水頭症、脳室の拡大など |
| くも膜下出血の有無 | ペンタゴンサインなど |
実際の症例
さて、実際の症例を見ていこか。
80代の女性で頭痛精査の例や。右側脳室穿破と左視床付近に出血を認めるで。
左視床の出血が逆側まで穿破したとは考えずらいから、右側のどこかに出血元があると思うんやけど、治療のために転院になったから詳細は分からず仕舞いや。
50代男性で頭痛と吐き気精査や。これは、くも膜下出血やな。
この人は自力で来院してんけど、検査の結果、すぐに救急の施設に転院となったで。出血部位はA-com付近が疑わしいな。
50代男性で激しい頭痛と吐き気の精査や。
こちらもくも膜下出血や。分布から脳底動脈からの出血が疑われとるで。
70代男性の症例や。
各シーケンスの信号強度から急性期から亜急性期にかけての症例やと思われるで。
陳旧性脳出血のMRI画像も載せておくで。
これはあまり緊急性はあらへんけど、参考までにな。
鑑別診断のポイント
髄膜炎や髄膜播種
鑑別診断については髄膜炎や髄膜播種や。
これらはFLAIRでくも膜下腔に高信号を認める事があるで。この高信号をくも膜下腫血と間違わんようにな。臨床情報の確認が重要やで。
同様にFLAIRでくも膜下腔に高吸収を認めるものに低酸素脳症もあんねん。
これはくも膜下腔が高吸収になっているんやなくて、脳実質が低吸収になってる事で相対的にくも膜下腔が高吸収になっているパターンや。
3次救急をやってへんと、中々目にする機会も無いと思うけど、覚えておくとええで。
まとめ
さて、今日は脳出血についてレクチャーしたで。ポイントは次の3つや。
脳出血は、脳ヘルニアなどの原因にもなり、生命予後に関係する事が多い疾患
脳出血に特徴的な画像所見（CTでの高吸収、くも膜下出血でのペンタゴンサインなど）を知っておく
脳出血を見つけた時には、圧排所見、脳ヘルニア、脳室穿破、水頭症、くも膜下出血の有無を確認する
高血圧性脳出血には好発部位があったで。覚えてるか？
脳出血があったら合わせて確認する所見もあったで。忘れてしまってる人は要復習や。
読影にしろ何にしろ、誰しも未経験な事に対してはビビるもんや。失敗したらどうしようとか思うねん。
でも失敗って以外と皆忘れてくれるんよ。
例えば後輩の失敗って覚えてるか？覚えてへんやん。言われて、そう言えば的な感じやん。
そんな程度なんよ。せやから気楽にやったらええねん。
ワシかて放射線学会で笑かしたろ思て、発表スライドの中に10個くらいボケ入れてんけど、誰も気がついてくれへんかった時もあるしな。
でも、今となってはそんな事は誰も思えてへんねん。
Take it easyや！
ほな、精進しいやー！
