肺癌（lung cancer）

肺癌（lung cancer）とは

肺癌の概要

ってな訳で今日は、喫煙と関連が深い肺癌についてレクチャーしてくで。

肺癌と一言で言っても色んな種類の肺癌があるのは知ってるか？

大きく分けて非小細胞癌に分類される「腺癌」、「扁平上皮癌」、「大細胞癌」の3つと「小細胞癌」の4種類の組織型が基本や。

組織分類	概要
腺癌（非小細胞癌）	・肺癌の中で60％程度で最も最多で増加傾向にある ・肺の末梢に発生し非喫煙者でも罹患し、女性肺癌の7割は腺癌である ・亜分類で置換型腺癌、腺房型腺癌、乳頭型腺癌、充実型腺癌などがある
扁平上皮癌（非小細胞癌）	・肺癌の中で30％で喫煙と関連が高い ・主気管支、葉気管支に発生する ・亜型として角化型扁平上皮癌、非角化型扁平上皮癌、類基底細胞型扁平上皮癌がある
大細胞癌（非小細胞癌）	・肺癌の中で5％程度　進行が早く化学療法や放射線治療が効きにくい
小細胞癌	・肺癌の中で15％程度を占め、浸潤や転移のスピードが早い ・化学療法や放射線治療が効きやすいという特徴がある ・亜型として小細胞癌、大細胞神経内分泌癌、カルチノイドがある

原発性肺癌は近年、増加傾向にあんねん。喫煙率が低下してきているとは言っても、2019年には12万人以上が新規罹患してるんやで。

しかも男性の癌死原因の1位やし、女性は3位や。

頻度は腺癌の方が多くて、原発性肺癌の中で70％以上というデータもあるな。

腺癌や大細胞癌は肺野、扁平上皮癌は肺門、神経内分泌腫瘍（小細胞癌）は肺門、肺野共に発生するで。

扁平上皮癌は喫煙による影響が大きいねん。喫煙で発癌性物質を含んだ煙が、繰り返し通過する事が原因や。

肺癌が確定したら、遺伝子検査で癌増殖能に関係するEGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、METという遺伝子に変異があるかどうかを調べて、その結果で適した分子標的薬を使うねんて。

所属リンパ節は、胸腔内、斜角筋前リンパ節、鎖骨上窩リンパ節や。これ以外のリンパ節へは遠隔転移になるで。

ちなみにCT検診の普及に伴って腺癌の早期発見パターンも多くなってきてるんやて。

肺の解剖と役割

肺の解剖

次に肺の解剖やで。この辺りはもう知ってると思うからサラッとおさらいする程度にするで。

• 右肺はmajor fissure（大葉間裂）とminor fissure（小葉間裂）で3葉に分かれている
• 左肺はmajor fissureで2葉に分かれている
• 各々S1～S10まで肺区域が分かれているが、左肺はS7が無い

この肺区域は超重要やから、まだ覚えてへん人がおったらこれを機に覚えておくんやで。

区域を覚えるのに「ブロンコ体操」なるものがあんねん。1度Youtubeなんかで確認しとくとええで。結構頭にスッと入ってくるで。

肺解剖（lung anatomy）

学生の時に必死に肺葉の違いや肺区域を覚えたやろ？今でもそれを覚えてるか？ こう聞かれて中々Yesと言える技師はんはおらへんのちゃうか。もちろん呼吸器が多い施設の技師はんなら当たり前の事かもしれんけど、全体から見れば少数や。 ただ検診で胸部CTを撮影したりする機会も多いし、解剖は知っておくに超した事はあらへん。 今回は肺の解剖中心にレクチャーしてくで！

肺の役割

肺の役割は次の2つや。

1. 呼吸によって取り込まれた酸素を体内に取り込む
2. 体内の二酸化炭素を肺胞で交換して排出する

体内に酸素が必要な理由やけど、酸素は細胞内のミトコンドリアで有機物を分解する時に使われんねん。この分解の時にエネルギーが発生して、このエネルギーが体を動かす時の原動力になんねん。つまり酸素があらへんとエネルギーが出来ひんのや。

詳しくはATP（アデノシン3リン酸）とかが関係してんねんけど、まぁ、そこまではええやろ。

肺癌の原因

次に肺癌の原因やけど、これは何と言っても喫煙や。肺癌の60～70％は喫煙が原因とも言われてるんや。

非喫煙者とのリスク比較やと、男性で4.5倍、女性で4.2倍もの違いがあんねん。これは国立がん研究センターの多目的コホート研究（中年期男女における喫煙と組織型別肺がん罹患との関連）の結果なんやで。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11979440/

この中で喫煙指数というのがあって、喫煙年数×1日の喫煙本数で計算されるんやけど、これが増えるほど肺癌の発生率が増加する事が分かってん。

600以上で肺癌の高度危険群、1200以上やと非喫煙者と比較して6.4倍も肺癌になりやすいらしいで。

肺癌の治療方法

肺癌の治療方法は組織分類によって次のようになってるで。

• 非小細胞癌　Stage2までとStage3の一部は手術よる切除術、それ以降のStage3は化学療法と放射線治療、Stage4は化学療法
• 小細胞癌　化学療法中心

小細胞癌は増殖スピードが速いから発見時にはリンパ節転移している事が多いねん。せやから化学療法の選択肢になるんやけど、一方で化学療法が効きやすいという特徴もあんねん。

もちろん小細胞癌でも限局した早期癌で手術可能と判断されれば手術が選択される事もあるで。

肺癌の5年生存率

次に肺癌の5年生存率や。国立がん研究センターのデータを元にしてるで。

こう見ると他の癌と比較して全体的に5年生存率が低いのと小細胞肺癌のデータが極端に悪いのが分かるな。

理由としては、小細胞肺癌は増殖が早くて発見された時にはかなりステージが進行してる事が多いからなんやけど、1年前の検診では異常なしで今年はステージ4なんてのもザラにあるで。

	Ⅰ期	Ⅱ期	III期	IV期
肺癌全体	73%	46%	25%	6%
小細胞肺癌	38%	27%	16%	2%
非小細胞肺癌	74%	48%	27%	7%

肺癌のTNM分類

次に肺癌のTNM分類についてや。表にしといたから確認してみてや。

日本肺癌学会編 肺癌取り扱い規約第8版補訂版を参考に作成してあるで。

T分類	Tis	T1	T2	T3	T4
	上内皮癌　充実成分が0cmかつ大きさが3cm以下	充実成分が3cm以下 T1mi：微小浸潤性腺癌で充実成分が0.5cm以下かつ大きさが3cm以下 T1a：充実成分が1cm以下でT1miやTisに該当しない T1ｂ：充実成分が1cm以上2cm以下 T1ｃ：充実成分が2cm以上3cm以下	充実成分が3cm以上5cm以下、または充実成分が3cm以下でも主気管支浸潤、臓側胸膜浸潤、肺門まで連続する部分的または片側全体の無気肺、もしくは閉塞性肺炎 T2a：充実成分が3cm以上4cm以下 T2ｂ：充実成分が4cm以上5cm以下	充実成分が5cm以上7cm以下、または臓側胸膜、胸壁、横隔神経、心膜のいずれかに浸潤がある、もしくは同一肺葉内の不連続な腫瘍	充実成分が7cm以上、または横隔膜、縦隔、心臓、大血管、気管、反回神経、食道、椎体、気管分岐部のへ浸潤、同側の違う肺葉内での腫瘍
N分類	N0	N1	N2	N3
	リンパ節転移なし	同側気管周囲、肺門、肺内リンパ節転移で原発腫瘍の直接浸潤を含める	同側縦隔リンパ節転移、気管分岐下リンパ節転移	対側縦隔、肺門、鎖骨上リンパ節転移
M分類	M0	M1
	遠隔転移なし	M1a：対側肺内の腫瘍、胸膜転移、心膜転移、悪性胸水や悪性心嚢水 M1ｂ：肺以外への1臓器への転移 M1ｃ：肺以外の1つの臓器または複数への多発転移

次にステージ分類や。これも日本肺癌学会編 肺癌取り扱い規約第8版補訂版を参考に作成してあるで。

	N0	N1	N2	N3	M1a	M1b	M1c
T1mi	ⅠA1
T1a	ⅠA1	ⅡB	ⅢA	ⅢB	ⅣA	ⅣA	ⅣB
T1b	ⅠA2	ⅡB	ⅢA	ⅢB	ⅣA	ⅣA	ⅣB
T1c	ⅠA3	ⅡB	ⅢA	ⅢB	ⅣA	ⅣA	ⅣB
T2a	ⅠB	ⅡB	ⅢA	ⅢB	ⅣA	ⅣA	ⅣB
T2b	ⅡA	ⅡB	ⅢA	ⅢB	ⅣA	ⅣA	ⅣB
T3	ⅡB	ⅢA	ⅢB	ⅢC	ⅣA	ⅣA	ⅣB
T4	ⅢA	ⅢA	ⅢB	ⅢC	ⅣA	ⅣA	ⅣB

以上が肺癌についての基本的な概要や。

画像所見

肺癌の画像所見

肺癌の診断には次のような項目をチェックする必要があるんや。

• 腫瘍の大きさ　→　大きいと悪性の可能性が高い
• 増大（成長）スピード　→　増大（倍加）スピードが速いと悪性の可能性が高い
• 石灰化の有無　→　悪性病変の他に、結核や過誤腫などが鑑別
• 辺縁の形状　→　分葉状やスピキュラなど
• 造影効果の有無　→　肺癌（扁平上皮癌や小細胞癌）の他に膿瘍などでも造影効果を認める事がある
• すりガラス陰影や充実成分の有無　→　pure GGN、part-solid nodule、solid noduleなど

その中で肺癌に特徴的な画像所見は次のようなものがあるで。

【辺縁や内部性状】

• スピキュラ　→　腫瘍の辺縁が棘状で周囲への肺癌の浸潤を示唆する所見
• ノッチ　→　分葉状の腫瘍のくぼみの部分で、増殖の早い小細胞癌、大細胞癌、低分化腺癌に見られるが非特異的所見でもある
• 気管支透亮像（air bronchogram）　→　肺腺癌の他に器質化肺炎でも見られる
• 胸膜嵌入像　→　肺腺癌癌に特有と言われているが、炎症性変化でも見られる事がある
• 肺静脈巻き込み　→　肺癌の可能性がある
• 空洞化　→　肺癌の他に結核や真菌症の鑑別が必要になる事がある
• 脂肪組織の有無　→　脂肪組織を認めると過誤腫の可能性が高い
• 石灰化の有無　→　ポップコーン状の石灰化は過誤腫の可能性がある（ただし頻度は少ない）
• 造影効果の有無　→　造影効果を認めると肺癌（扁平上皮癌）の可能性があるが、カルチノイドや膿瘍が鑑別にあがる

これらの項目を確認して、総合的に診断するんやで。

参考画像　肺癌の画像所見

参考までに辺縁不整、胸膜陥入の例と胸膜陥入に加えて気管支透亮像の例や。いずれも最終的に肺癌の診断となった例やで。こんな所見を見たら要注意や。

組織型別の画像所見

ちなみに組織型別での所見の特徴はこんな感じや。

分類	画像所見
小細胞癌	・抹消型は境界明瞭な腫瘤で、内部は均一な軟部組織と同等、周囲に対して圧排性に進展する ・中枢型は気管支壁肥厚や粘膜下から気管支壁外を主体に腫瘤形成し、リンパ節転移と一塊になっている事も多い
腺癌	・肺腺癌のCT所見分類（下記）を参照
扁平上皮癌（SCC）	・充実性で圧排性に進展、境界明瞭で分葉状の腫瘤 ・スピキュラや胸膜陥入も認めることがある ・局所浸潤傾向が強く腫瘍内に壊死を形成しやすく空洞化を認める事もある
大細胞癌	・末梢に多く発生し、境界明瞭な分葉状の充実性腫瘤 ・石灰化を10％程度で認める ・不均一な造影効果や内部に壊死を伴う事もある

肺腺癌の分類

肺腺癌の分類		CT所見
前浸潤性病変（preinvasive lesion）	・異型腺腫様過形成 （Atypical adenomatous hyoerplasia：AAH)	5mm以下のpure GGN
	・上内皮腺癌 （Adenocarcinoma in situ：AIS）	3cm以下のpure GGN
微少浸潤癌 （Minimally invasive adenocarcinoma：MIA）		3cm以下のpart solid noduleで充実部分が5mm以下
浸潤癌（invasive adenocarcinoma)	・置換型（lepidic pattern）	3cm以上のpart solid noduleで充実部が5mm以上
	・腺房型(acinar pattern)
	・乳頭型(papillay pattern)
	・微少乳頭型(micropapillary pattern)
	・充実型(solid pattern)
その他の浸潤癌（Variants）	・浸潤性粘液性腺癌、コロイド腺癌、胎児型腺癌、腸型腺癌

実際の症例

70代　男性　検診精査

続いて実際の画像や。

70代男性で検診精査となって小細胞癌の診断となった例や。右の肺門に病変があるのが分かると思うで。

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70代　男性　検診精査

70代男性で検診精査でSCCが検出された例や。右肺下葉に不整に造影される大きな腫瘤を認められるな。

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60代　女性　AIS

60代女性でAISの診断となった例や。

右上葉に1.6cm大のpure GGNを認めるで。本人希望にて手術してAISの診断や。

60代　男性　MIA

こっちはMIAの例やで。

鑑別診断のポイント

過誤腫

鑑別診断も重要や。

肺の良性腫瘍の中で1番頻度が高いのが過誤腫（hamartoma）や。肺の良性腫瘍の70％程度を占めるで。

過誤腫の特徴は下記の通りや。

• 過誤腫の概要
  • 中年に好発し男性に多い
  • 単発がほとんどだが、多発する事もある
  • 肺野末梢に多く、類円形や分葉状の腫瘤
  • 石灰化は20％に認め、ポップコーン状石灰化は特徴的な所見
  • 腫瘍内に脂肪成分を確認できれば診断に有効
  • 10cm以上に増大する事もある
  • 石灰化＝過誤腫にはならない点に注意する

他の呼吸器系の悪性腫瘍

他の呼吸器系の悪性腫瘍についてはこっちを参照しておいてくれや。

まとめ