骨肉腫（osteosarcoma）

骨肉腫（osteosarcoma）とは

骨肉腫の概要

さて、今日は骨軟部腫瘍、特に骨肉腫についてレクチャーしてくで。

まず骨軟部腫瘍とは何ぞやからや。

骨軟部腫瘍は、骨や筋肉、神経、脂肪組織なんかから発生する腫瘍の事を言うねん。WHOの分類（2013年）やと、24つのカテゴリーと、192種類の組織分類があって、良性から悪性まで多岐に渡るんや。

悪性の発生頻度はかなり低くて、悪性腫瘍全体の1％程度やで。

骨軟部の悪性腫瘍の中で、骨に関しては骨肉腫、軟骨肉腫、ユーイング肉腫の順に多くて、骨肉腫とユーイング肉腫は10～20代の若者に多いという特徴もあるわ。軟部組織は脂肪肉腫、悪性線維性組織球腫、粘液線維肉腫、平滑筋肉腫の順や。

• 肉腫（サルコーマ）
  • 骨の肉腫：骨肉腫、脊索腫、軟骨肉腫、ユーイング肉腫
  • 軟部肉腫：悪性末梢神経鞘腫、横紋筋肉腫、滑膜肉腫、血管肉腫、骨外性ユーイング肉腫、GIST、脂肪肉腫、線維肉腫、平滑筋肉腫、明細胞肉腫、類上皮肉腫　など

この中で骨肉腫に関しては、次のような特徴があんねん。1番の特徴は10代の若い世代に多いって事やな。

半年以上継続する痛みが契機で発見される事が多いらしいで。

以下が骨肉腫の概要や。

• 骨に発生する最も高頻度の癌
• 10代の発症が多いが、3割以上は40代以降でも発症する
• 年間の罹患者数は200人程度で、稀な疾患に分類されている
• 膝付近に発生する事が多く、患者の6割が該当し、次に上腕骨頭付近
• 腫瘍が骨破壊と骨生成を行うのが特徴的
• 早期に転移する事も多く、肺や別部位への骨転移が多い
• 主な症状は痛みと腫脹で、継続する痛みを契機に発見される事が多い
• 通常型骨肉腫が多いが、亜型として血管拡張型骨肉腫、小細胞型骨肉腫、低悪性度中心性骨肉腫、2次性骨肉腫が少ないながらもある

骨肉腫の原因と治癒率

骨肉腫の原因

骨肉腫の原因については、最近になって腫瘍の中に癌抑制遺伝子のRB1遺伝子やP53遺伝子の変異がある事が確認されてるけど、具体的な原因や発生要因は確認されてへん。

家族性遺伝症候群のLi-Fraumeni syndromeで骨肉腫が高率で発症する事が知られてるな。

他には放射線治療後や骨壊死等の治療の過程からの2次癌として発生する事もあるらしいな。

骨肉腫の治癒率

予後に関しては各病院で出しているデータがあるんやけど、概ね次のような感じやな。

• 限局性骨肉腫の5年生存率は、60～80％
• 肺転移あり症例の5年生存率は、20～30％

遠隔転移があるか無いかで大きく数字が変わってくるって事や。これは骨肉腫に限った話しやなくて、他の悪性腫瘍でも同じやで。

骨肉腫のTNM分類

骨肉腫の病期分類

次に骨肉腫の病期分類や。UICC8版とAJCCを参考に作成してあるで。

T分類	T1	T2	T3
	原発腫瘍の最大径が8cm以下	原発腫瘍の最大径が8cm以上	スキップ転移がある
N分類	N0	N1	N3
	所属リンパ節への転移なし	所属リンパ節転移がある
M分類	M0	M1
	遠隔転移なし	M1a：肺転移あり M1b：肺外にも転移あり

骨肉腫	T	N	M	組織学的悪性度
StageⅠA	T1	N0	M0	grade 1
StageⅠB	T2　T3	N0	M0	grade 1
StageⅡA	T1	N0	M0	grade 2/3
StageⅡB	T2	N0	M0	grade 2/3
StageⅢ	T3	N0	M0	grade 2/3
StageⅣA	Any T	N0	M1a	Any grade
StageⅣB	Any T	N1	Any M	Any grade
	Any T	Any N	M1ｂ	Any grade

軟部腫瘍の病期分類

参考までに軟部腫瘍のバージョンも載せておくで。

T分類	T1	T2	T3	T4
	原発腫瘍の最大径が5cm以下	原発腫瘍の最大径が5cmを超えて10cm以下	原発腫瘍の最大径が10cmを超えて15cm以下	原発腫瘍の最大径が15cmを超える
N分類	N0	N1	N3
	所属リンパ節への転移なし	所属リンパ節転移がある
M分類	M0	M1
	遠隔転移なし	遠隔転移あり

悪性軟部腫瘍	T	N	M	組織学的悪性度
StageⅠA	T1	N0	M0	grade 1
StageⅠB	T2　T3　T4	N0	M0	grade 1
StageⅡ	T1	N0	M0	grade 2/3
StageⅢA	T2	N0	M0	grade 2/3
StageⅢB	T3　T4	N0	M0	grade 2/3
StageⅣ	Any T	N1	M0	Any grade
	Any T	Any N	M1	Any grade

以上が骨肉腫の概要や。次に画像所見について見ていくで。

画像所見

骨肉腫の画像所見

次に画像所見についてや。

単純写真やと骨硬化型、溶骨型、混合型の3つに分類されて、1番多いのが混合型や。

境界不明瞭な骨破壊像、骨硬化像、Codman三角やhair-on-end、sunburst patternのような骨膜反応、軟部腫瘤が確認出来るで。Codman三角は、骨から離れて骨膜が形成される三角領域の事やで。

MRIやとT1強調で低信号、T2強調で不均一な高信号、造影後も不均一な濃染を認めるで。骨化の強い部分はT1強調、T2強調共に低信号を示すんや。

実際の症例

10代男性の症例や。持続する右肩痛の精査で骨肉腫と診断された例や。上腕骨から外側に進展する巨大腫瘍（7cm*8cm）を認めるで。

鑑別診断のポイント

ユーイング肉腫

鑑別診断の1つであるユーイング肉腫について話しておくで。

ユーイング肉腫は小児や若者に発生する骨腫瘍（肉腫）の1つや。

骨肉腫とは病理学的な違いの他に、骨肉腫は骨端部に発生するのが多いのに対して、ユーイング肉腫は骨幹部に発生する事が多いねん。

あとは30歳以上での発症は稀で、ほどんどが10代で発症してるのも違いやな。

• ユーイング肉腫の概要
• 10代で発症する事がほとんで、30歳での発症は稀
• 骨肉腫は骨幹端部に、ユーイング肉腫は骨幹部に発生する
• 骨肉腫とは病理学的に違う
• 病期は限局例と転移例に分類されて予後も違う（転移例の方が予後が悪い）
• ほとんど症状もなく痛みがあっても軽度の事が多い
• 発生頻度が高い順に骨盤、大腿、下腿、胸壁（四肢が53％、体幹47％）となっている
• 現在はユーイングファミリー肉腫と呼ばれており、骨以外にも発生する事が分かってきている
• 腫瘍容積が200l以上、体幹部に近い、17歳以上、初期化学療法の反応不良が予後不良因子

8歳の男児の症例や。CD99も認めてユーイング肉腫の診断となった例や。右上腕の骨幹に単純写真やCTで透亮性骨破壊像と骨膜肥厚を認めて、MRIでは尺骨骨幹中心に軟部腫瘤を認めると思うで。

ユーイング肉腫は小児悪性骨腫瘍の中やと、骨肉腫に次いで多い病気やから、名前と好発部位だけでも覚えておくとええで。

他に発生部位別の鑑別指標は次の通りや。

• 骨肉腫　⇒　膝、上腕骨などの骨幹端
• 軟骨肉腫　⇒　骨盤、胸骨、肩甲骨など体幹の中心に近い箇所
• 骨巨細胞腫　⇒　橈骨遠位などの長管骨の骨端
• ユーイング肉腫　⇒　骨幹

まとめ