救急２１

• 拡散強調画像で、右小脳半球と脳幹（延髄）付近に高信号、ADCで信号低下域を認める
• 同部位はFLAIRで高信号を示しており急性期の所見と診断できる

• MRAでは右PICAに狭窄疑いがあり、ここが梗塞の原因になっているものと思われる

• またMRAのMIPでは、左SCAの狭窄が疑われるが、MRA元画を確認すると血流があるのが分かる
• 上記より、PICA狭窄による急性期小脳梗塞と診断できる

【脳梗塞】

・脳梗塞は脳動脈の狭窄ないし閉塞によって脳血流が途絶し、その灌流領域の低灌流による脳組織の壊死を来し局所神経症状や意識障害を来す病態のこと

・臨床病型と発生機序による分類は次の通り

<心原性塞栓>

• 発生機序は塞栓性、原因は心房細動などによる左心耳血栓

<アテローム血栓>

• 血栓性：アテローム血栓性、原因は脂質異常、糖尿病などが原因
• 塞栓性：動脈原性塞栓、原因は頸動脈粥腫
• 血行力学性：表在境界領域梗塞、原因は主幹部狭窄

<穿通動脈梗塞>

• 穿通動脈梗塞：ラクナ梗塞、原因は高血圧など
• 血栓性：分枝粥腫型梗塞、原因は穿通動脈起始部の粥腫
• 塞栓性：微小塞栓性梗塞、原因は悪性腫瘍などによる凝固異常など
• 血行力学性：深部境界領域梗塞、原因は主幹部狭窄

・心原性ではその病態から側副血行路は形成されにくく、一方でアテローム血栓症は側副血行路が形成され代償性血流を供給していることが多い

・心原性では梗塞巣が区域性で皮質を含み、アテローム血栓では皮質がスペアされる傾向がある

・ラクナ梗塞では穿通動脈抹消に限局する

・また他の画像所見は、次のようなものがある

CT：梗塞巣が低吸収域、ASPECTS

【ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）】

• 中大脳動脈領域の急性期脳梗塞のCTでの進展範囲判定基準
• 基底核と視床を含む断面と、それより2cm頭側で基底核や視床が見えなくなったレベルの2スライスを使い、中大脳動脈領域を10カ所に区分し、減点法によってスコア化するもの
• 減点基準は、灰白質/白質コントラストの低下

MRI：拡散強調画像での高信号、ADCでの低信号、FLAIR画像でのintraarterial signal（閉塞動脈が高信号で描出されること）、T2*やSWIでのsusceptibility sign（塞栓子の描出）、misery perfusion（還流静脈内のデオキシヘモグロビン濃度の上昇）、TOF-MRAによる狭窄など

・治療法は、血栓溶解療法（4.5時間以内の超急性期脳梗塞）、抗血小板療法（アテローム血栓、ラクナ梗塞）、抗凝固療法（心原性塞栓）がある

参考書籍：よくわかる脳MRI 改定第4版