医療ってゆっくりと、でも着実に進歩してると思うな。
いきなりなんですか？語りだしましたけど。
よくぞ聞いてくれたわ。実はな、子宮頚癌ワクチン、通称HPVワクチンやけど、これが2022年4月から摂取推奨対象になってん。
とうとう癌もワクチンで防げる時代になってきたかと思ってな。
ただ惜しむらくは、一時期摂取が止まってしまった事や。あの時期の子供達にとってはかわいそうやったな。たらればは言うべきやないんやけど、あの時も定期接種してれば30年後には子宮頚癌に罹患する人は激減してたのかもしれん。当時の状況や世論を見ると仕方が無い面もあるんやけどな。
そんな訳で今日は子宮癌についてレクチャーしていこかと思うわ。
子宮癌には大きく分けて子宮内膜癌（子宮体癌）と子宮頚癌があんねん。順に説明してくで！
もくじ
子宮内膜癌（endometrial cancer）とは
子宮内膜癌の概要
まずは子宮内膜癌の概要からや。子宮内膜癌は子宮体癌とも呼ばれるで。
実は子宮内膜癌は発赤機序によって2パターンに分けられんねん。
1つがエストロゲン依存性で予後は比較的良えで。2つめがde novo発生癌や。これは漿液性癌などが該当して予後はあまり良くあらへん。
子宮内膜癌は近年、増えてきてる病気で不正出血が契機で発見される事が多いんや。主な概要は下記にまとめておいたで。
| 子宮内膜癌（子宮体癌）の概要 |
|---|
| ・近年増加傾向にある癌で40代から増加し50代でピークになる ・原因としては食生活の欧米化や晩婚化などが考えられている ・主な臨床症状は不整出血や下腹部の痛みなど ・リスク因子はエストロゲン曝露（unopposed estrogen）で未産などによるエストロゲン曝露期間延長に加え、肥満などで活性型エストロゲンの相対的増加を伴う事で更にリスクが増加する ・若年性子宮体癌では多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）を伴う事が多い ・遺伝的リスクはLynch症候群があり、様々な悪性腫瘍が同時性、あるいは異時性に発生する ・発癌機序は2パターンありType1がエストロゲン依存性で類内膜癌、予後は良好、Type2がde novo発生癌で漿液性癌、明細簿癌で予後不良 |
次に子宮頚癌についても話していくで。
子宮頚癌は1番の特徴が非浸潤性の段階が長いって事や。って事はこの段階で発見出来れば十分に治癒が見込める癌なんや。現に検診の普及などで進行癌で発見される割合は少なくなってきてて、0期で見つかる割合が1980年代と2010年代で比較すると25％⇒60％強で2倍以上に増えてきてんねん。他にはHPVワクチンも開発されてある程度予防出来る癌になりつつあるんや。
概要をまとめておいたから確認してみてーな。
| 子宮頚癌の概要 |
|---|
| ・30代後半から増加し40代がピークだが近年若年化が進行している ・子宮頚部上皮内腫瘍（cervical intraepithelial nopplasia：CIN）や上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ：AIS）といった前癌段階を経てから癌化する ・主な症状は不正出血だが前癌段階には症状が無く、症状が出る頃には進行癌に移行している場合が多い ・原因の90％以上はHPV（ヒトパピローマウィルス）の感染で主な感染経路は性交渉 ・HPV16型とHPV18型が子宮頚癌の原因になる事が多いが初性交渉を行う前までにHPVワクチンを接種する事で感染予防が出来る ・70％以上が扁平上皮癌で残りの組織型は腺癌など多岐に渡る ・腺癌の方が扁平上皮癌よりも予後不良で他に腫瘍径の大きさ、リンパ節転移が予後不良因子 ・若年層の子宮頚癌は外向型に発育し高齢者では内向型に発育する傾向がある |
HPVワクチンやけど、今では80以上の国と地域で承認されていて、欧米なんかでは前癌病変の発生が優位に低下しているのが確認されているで。国内でも宮城県のデータで同様の結果が出ているとの事や。国も2022年に摂取再開したし、これから減っていく癌になるかもしれん。
ちなみに男性にもHPVワクチンは有効やとされている。肛門癌や陰茎癌、中咽頭癌の原因なる事が分かってんねん。
子宮の解剖と役割
次に子宮の解剖や。
子宮は洋梨状の臓器で筋肉で出来てんねん。膀胱後方、直腸前方に位置してて、子宮壁の厚さは1cm程度、筋層がほとんどや。内面は子宮内膜で覆われているで。
子宮の上部を子宮体部、下部を子宮頚部と呼んでて、子宮頚部は膣に繋がっていてその先は外陰部になってるで。
子宮の役割として、1番メインなのが受精卵が着床して妊娠し出産まで胎児の発育を行う事や。
内膜は月経周期に合わせて新しく作られて着床するための環境を整えてんねん。
子宮内膜は機能層と基底層の2層で構成されてて、機能層は月経前半にはエストロゲンの作用で厚くなって、後半にはプロゲステロンも加わって厚さを維持してんねん。妊娠が成立せーへんと、ホルモン値が減少し始めて子宮内膜が萎縮して機能層が剥がれていくねん。これを月経と言うんやで。
ちなみに閉経は、ホルモン分泌が徐々に少なくなっていって完全に出なくなる事で上記の機能が停止する事を言うねん。平均的な閉経は50歳前後やけど、個人差があるで。
子宮内膜癌、子宮頚癌の原因と治癒率
各々の原因は上で述べた通りや。軽くおさらいすると以下の通りになるで。両方共に増加傾向にあるんやで。ただワクチン接種などで自己予防出来る事もあるから、出来る事はやっておくんやで。
| 種類 | 原因 |
|---|---|
| 子宮内膜癌（子宮体癌） | 食生活の欧米化や晩婚化など 未産や肥満などで活性型エストロゲンの相対的増加を伴う事でリスク増加 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は肥満、糖尿病、不妊など子宮内膜癌のリスク因子を引き起こす事があり若年性子宮頚癌では合併する事が多い 子宮内膜異型増殖症を発症すると子宮内膜癌のリスクが高まる事が知られている 遺伝的リスクはLynch症候群がある |
| 子宮頚癌 | HPV（ヒトパピローマウィルス）16型と18型の感染が原因になる HPVワクチンの摂取で感染予防を期待する事が出来る |
次に各々の5年生存率や。国立がん研究センターのデータから作成してるで。まぁやっぱり当たり前っちゅーか、進行するに従って生存率は低下してくわな。
| 子宮内膜癌 （子宮体癌）（5年生存率） | Ⅰ期：95.7％ Ⅱ期：89.2％ Ⅲ期：66.7％ Ⅳ期：21.9％ |
| 子宮頚癌（5年生存率） | Ⅰ期：95.4％ Ⅱ期：80.4％ Ⅲ期：64.5％ Ⅳ期：26.7％ |
子宮内膜癌、子宮頚癌のTNM分類
次に各々の病期分類や。現行、FIGO分類ってのが使われてるで。FIGOはThe International Federation og Gynecology and Obstetoricsの頭文字をとったものや。
子宮内膜癌はFIGO2008年、子宮頚癌はFIGO2018を参考に作成してるで。ちなみにUICC8版や子宮体癌取扱規約も同じような分類となってるで。
| FIGO2008（子宮体癌） |
|---|
| Ⅰ期：癌が子宮体部にのみ認めるが子宮頚部や他の部位に癌は認められない ⅠA期：癌が子宮筋層の1/2未満 ⅠB期：癌が子宮筋層の1/2以上 |
| Ⅱ期：癌が子宮体部を越えて子宮頚部にまで広がっているが子宮の外には広がっていない |
| Ⅲ期：癌が子宮の外に広がっているが骨盤を越えて外には広がっていない、または骨盤内のリンパ節や大動脈周囲のリンパ節に転移がある ⅢA期：癌が子宮の外膜や腹膜、卵巣や卵管に広がっている ⅢB期：癌が膣や子宮筋棒組織に広がっている ⅢC期：骨盤のリンパ節や大動脈周囲のリンパ節に転移がある ⅢC1期：骨盤リンパ節に転移がある ⅢC2期：骨盤リンパ節への転移の有無に関わらず大動脈周囲のリンパ節転移がある |
| Ⅳ期：癌が骨盤を越えて別の部位へ広がっているか、腸の粘膜や膀胱に広がっていたり遠隔転移している ⅣA期：腸の粘膜や膀胱まで広がっている ⅣB期：腹腔内のリンパ節や鼠径部などの遠隔転移がある |
| FIGO2018（子宮頚癌） |
|---|
| Ⅰ期：癌が子宮頚部にとどまるもの（子宮体部浸潤の有無は考慮しない） ⅠA期：病理学的にのみ診断が出来る浸潤癌のうち間質浸潤が5mm以下のもの ⅠA1期：間質浸潤の深さが3mm以下のもの ⅠA2期：間質浸潤の深さが3mmを越えるが5mm以下のもの ⅠB期：子宮頚部にとどまる浸潤癌のうち浸潤の深さが5mmを越えるもの ⅠB1期：腫瘍最大径が2cm以下のもの ⅠB2期：腫瘍最大径が2cmを越えるが4cm以下のもの ⅠB3期：腫瘍最大径が4cmを越えるもの |
| Ⅱ期：子宮頚部を越えて広がっているが腟壁1/3または骨盤壁には達していないもの ⅡA期：腟壁浸潤が腟壁上2/3にとどまっていて子宮棒組織浸潤は認められないもの ⅡA1期：腫瘍最大径が4cm以下のもの ⅡA2期：腫瘍最大径が4cmを越えるもの ⅡB期：子宮棒組織浸潤があるが骨盤壁までは達していないもの |
| Ⅲ期：癌の浸潤が腟壁下1/3までに達するもの、ならびに/あるいは骨盤壁にまで達するもの、ならびに/あるいは水腎症や無機能腎の原因となっているもの、ならびに/あるいは骨盤リンパ節、ならびに/あるいは傍大動脈リンパ節に転移があるもの ⅢA期：癌が腟壁下1/3に到達するが骨盤壁までは達していないもの ⅢB期：子宮棒組織浸潤が骨盤壁にまで達しているもの、ならびに/あるいは明らかな水腎症や無機能腎が認められるもの （癌浸潤意外の原因によるものを除く） ⅢC期：骨盤リンパ節ならびに/あるいは傍大動脈リンパ節に転移があるもの ⅢC1期：骨盤リンパ節のみに転移があるもの ⅢC2期：傍大動脈リンパ節に転移があるもの |
| Ⅳ期：癌が膀胱粘膜または直腸粘膜に浸潤するか骨盤腔をこえて広がるもの ⅣA期：膀胱粘膜または直腸粘膜への浸潤がある ⅣB期：小骨盤腔を越えるもの（遠隔転移があるもの） |
以上が子宮内膜癌、子宮頚癌の概要や。次に画像所見について見ていくで。
画像所見
子宮内膜癌、子宮頚癌の画像所見
画像所見についてや。子宮内膜癌ではMRIでステージングのために実施されるで。主に見るべきポイントは3つや。筋層浸潤、頚部間質浸潤、子宮外病変やで。
子宮頚癌のチェックポイントも記載しといたで。各々のチェックポイントは次の通りや。
| 子宮内膜癌（子宮体癌） | |
|---|---|
| 筋層浸潤の有無 | ・T2強調画像におけるjunctional zoneの途絶の有無（途絶があれば深い浸潤の指標になる） ※高齢者では見えにくい場合も多い ・拡散強調では腫瘍と筋層の境界が平滑であれば筋層浸潤は無いかあっても僅かと診断出来る ・Dynamic早期像ではjunctional zoneと同様の意味を持つSSE（subendometrial enhancement）があり、途絶の有無で筋層浸潤の評価をする ・Dynamic後期像は筋層と腫瘍のコントラストが最大になるので、ここも筋層浸潤の助けになる ・各注意点として僅かな筋層浸潤の評価は難しい事、筋層が薄い場合は判断が難しい事、びまん性筋層浸潤の場合はjunctional zoneが保たれる場合がある事など |
| 頚部間質浸潤の有無 | ・T2強調で低信号として描出される間質（stromal ring）の断裂や菲薄化、造影後3分で強く濃染される頚管上皮の断裂、拡散強調での間質内浸潤等を評価する |
| 子宮外病変の有無 | ・卵巣浸潤、膣浸潤、膀胱、直腸浸潤などを造影像などで評価する ・リンパ節転移診断は大きさや内部構造で評価するが感度が低い事がしばしば問題となる |
| 子宮頚癌 | |
|---|---|
| 画像所見 | ・T1強調では頚部間質よりやや高信号で不明瞭、T2強調では高信号の腫瘤として描出される ・MRIで描出されるのはⅠB期以降になる（ⅠA期は小さすぎて描出されない） ・子宮筋棒組織浸潤は腫瘍を取り巻く正常頚部間質が保たれているかをT2強調像で確認し、腫瘍の全周性に低信号が認められればdefinitive ⅠB期と診断でき、一部欠損しているが子宮傍組織への腫瘍の突出がないsuggestive ⅠBと診断する ・suggestive ⅠB期では50～70％に顕微鏡的傍組織浸潤が認められる |
ほな、実際の画像を見ていこか。
実際の症例
60代女性で不正出血精査でMRIを実施した例や。子宮体部にT2強調でやや高信号、拡散強調でも高信号の5cm大の腫瘤があって、一部でjunctional zoneやSSEの途絶も認めてて筋層浸潤疑いや。ⅠB期もしくはⅡ期に該当すると思われるで。その後、精査で子宮体癌と診断されてん。
こちらは50代女性で広域に筋層浸潤を伴う症例や。造影後の画像で一部膀胱にも浸潤が疑われてるで。Ⅳ期の症例やな。その後手術が難しいとなって化学療法になってるで。
こっちは30代女性の症例で子宮体部から頚部にかけての腫瘤精査や。T2強調でやや高信号で拡散強調で高信号、やや造影されるのが分かると思う。精査の結果、子宮頚癌と診断されてるで。
こちらも子宮頚癌の症例や。子宮頚部にT2強調でやや高信号、拡散強調で高信号、造影後でやや濃染される腫瘤を認められると思うで。
鑑別診断のポイント
子宮筋腫 他
次に鑑別診断についてや。いくつかあるんやけど、子宮筋腫、子宮肉腫についてメインで話していくで。
子宮筋腫は平滑筋腫でホルモン依存で発育する、よく見る良性腫瘍や。ホルモン依存やから閉経後は縮小する事が多いで。出来る場所によって筋層内筋腫、粘膜下筋腫、漿膜下筋腫、頚部筋腫の4つがあるわ。
| 概要 | |
|---|---|
| 子宮筋腫 | ・平滑筋腫でホルモン依存発育し高頻度で見る良性腫瘍 ・発生位置により筋層内筋腫、粘膜下筋腫、漿膜下筋腫、頚部筋腫に分けられる ・粘膜下筋腫は不正出血の原因になる事が多く、漿膜下筋腫では筋腫辺縁に子宮筋層が鋭角で連続するbeak signを認める事がある ・子宮腺筋症や平滑筋肉腫との鑑別が問題になる事も多々ある ・子宮腺筋症との鑑別は境界明瞭なら子宮筋腫、不明瞭なら子宮腺筋症 ・平滑筋肉腫との鑑別は拡散強調で低信号の場合は肉腫を否定出来る（高信号＝肉腫とは限らない） |
以下は上から順に子宮筋腫（筋層内）、子宮腺筋症、平滑筋肉腫の症例や。子宮筋腫はT2強調で低信号で腫瘤の境界明瞭やけど、子宮腺筋症は同じT2強調で低信号でもそれほど境界明瞭やあらへん。ちなみに子宮腺筋症はびまん性に肥大する事もあるで。
癌肉腫は臨床的に子宮体癌と同じように扱われるんやけど、両者の鑑別は子宮体癌は均一で乏血性なのに対して癌肉腫は内部不均一で充実部は早期から濃染されるのが違いや。拡散強調が高信号＝肉腫にはならへんから注意が必要やで。
他の婦人科系の悪性腫瘍については下記を参照してくれや。
まとめ
今日は子宮内膜癌と子宮頚癌についてレクチャーしたで。ポイントは3つや。
子宮内膜癌、子宮頚癌ともに増加傾向の癌で食生活の欧米化や未産、HPV感染などが原因
画像診断には筋層浸潤、頚部間質浸潤、子宮外病変の3つが求められており、T2強調、拡散強調、早期造影画像でjunctional zoneやSSE、濃染の有無を参考に診断する
子宮筋腫や子宮腺筋症などと鑑別が必要になる事が多々ある
他にも多くあるんやけど、あえてまとめるとしたらこんな感じや。各々の画像所見を覚えておくと鑑別診断の時に有効やで。ただ子宮筋腫にしても子宮腺筋症にしても、色んなパターンがあるから注意が必要やな。中には悪性腫瘍の所見と酷似した子宮筋腫もあんねんで。
普段何気なく検査してましたけど、子宮関連の疾患って結構あるんですね。
せやな。検査部位的に卵巣も同時に見る事が多いから更に知識が必要やで。
卵巣癌については近いうちに話そうかと思ってるけどな。ちょっと今日は長くなってもうたから、この辺で終わりにさせてもらうわ。流石に疲れたわ。
ほな、精進しいやー！